Проект приказа Минздравсоцразвития Чувашии А"О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 25 июля 2012 г. № 1003"

ПРИКАЗ

 О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 25 июля 2012 г. № 1003

 

П р и к а з ы в а ю:

1. Внести в Административный регламент Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по предоставлению государственной услуги «Принимает решение о постановке на очередь граждан пожилого возраста и инвалидов для направления в стационарные учреждения социального обслуживания, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики», утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 25 июля 2012 г. № 1003 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 16 сентября 2012 г., регистрационный № 1290), следующие изменения:

1) в разделе I «Общие положения»:

в подразделе 1.2 «Круг заявителей»:

в абзаце втором слова «в соответствии с действующим законодательством» заменить словами «в соответствии с законодательством Российской Федерации»;

в абзаце пятом слова «уполномоченные представители» заменить словами «законные представители»;

абзац шестой дополнить словами «, реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий в соответствии с Законом Чувашской Республики «О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий».»

в абзаце седьмом слова «, реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий в соответствии с Законом Чувашской Республики «О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий».» исключить;

в подразделе 1.3 «Требования к порядку информирования о правилах предоставления государственной услуги»:

в абзаце третьем слова «республиканской государственной информационной системе «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики с Реестром государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики» заменить словами «региональной информационной системе Чувашской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики»;

дополнить новым абзацем двадцать шестым следующего содержания:

«Письменные обращения, не требующие дополнительного изучения, рассматриваются в течение пятнадцати дней со дня их регистрации, иные обращения- в течение тридцати дней со дня их регистрации.»;

абзацы двадцать шестой – пятьдесят первый считать соответственно абзацами двадцать седьмым – пятьдесят вторым;

2) в разделе II «Стандарт предоставления государственной услуги»:

абзац третий подраздела 2.2 «Наименование органа, предоставляющего государственную услугу» изложить в следующей редакции:

«Министерство (ОСЗН и ЦСОН) не вправе требовать от заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные органы государственной власти, органы местного самоуправления и организации, за исключением получения услуг и получения документов и информации, представляемых в результате предоставления таких услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг, утвержденный Кабинетом Министров Чувашской Республики.»;

подраздел 2.5 «Перечень нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги» дополнить новым абзацем тридцать третьим следующего содержания:

«постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 декабря 2012 г. № 596 «Об утверждении Положения об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов исполнительной власти Чувашской Республики и их должностных лиц, государственных гражданских служащих органов исполнительной власти Чувашской Республики при предоставлении государственных услуг» (опубликовано в газете «Вести Чувашии» № 1, 12 января 2013 г.)*»;

абзац тридцать третий считать абзацем тридцать четвертым;

в подразделе 2.6 «Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Чувашской Республики для предоставления государственной услуги»:

в подпункте 2.6.1.1:

абзац второй после слов «письменное заявление граждан или их законных представителей о предоставлении государственной услуги» дополнить словами «согласно приложению №  4 к настоящему Административному регламенту»;

в абзаце шестом слова «в соответствии с действующим законодательством» заменить словами «в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Чувашской Республики»;

подпункт 2.6.1.4  изложить в  следующей редакции:

«2.6.1.4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» заявитель дополнительно представляет  документы, подтверждающие согласие членов семьи на обработку их персональных данных.»;

дополнить новым подпунктом 2.6.1.5 следующего содержания:

«2.6.1.5. Копии представленных документов заверяются начальником ОСЗН или ЦСОН после сверения с оригиналом.»;

в подпункте 2.6.1.3:

абзац второй после слов «письменное заявление несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет» дополнить словами «, согласно приложению № 4 к настоящему Административному регламенту»;

 абзац третий после слов «за исключением случаев, когда учет мнения несовершеннолетнего противоречит его интересам» дополнить словами
«,  согласно приложению № 5 к настоящему Административному регламенту»;

   абзац четвертый пункта 2.6.3 изложить в следующей редакции:

   «2) представления документов и информации, в том числе подтверждающих внесение заявителем платы за предоставление государственных и муниципальных услуг, которые находятся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении предусмотренных частью 1 статьи 1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее - Федеральный закон) государственных и муниципальных услуг, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Чувашской Республики, муниципальными правовыми актами, за исключением документов, включенных в определенный частью 6 статьи 7 Федерального закона перечень документов. Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в Министерство, ОСЗН, ЦСОН по собственной инициативе.»;

подраздел 2.7. «Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги» изложить в следующей редакции:

«2.7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

Оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, не имеется.»;

подраздел 2.14 «Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к местам ожидания и приема заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги» дополнить абзацами седьмым - четырнадцатым следующего содержания:

«На информационном стенде ОСЗН, ЦСОН размещается следующая обязательная информация:

адрес Министерства, адреса официальных сайтов Министерства, ОСЗН, ЦСОН в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (при наличии), номера телефонов, адреса электронной почты Министерства, ОСЗН, ЦСОН, графики работы Министерства, ОСЗН, ЦСОН, фамилии, имена, отчества и должности должностных лиц, осуществляющих прием и консультирование заявителей, номер телефона должностного лица, предоставляющего государственную услугу;

информация об особенностях предоставления государственной услуги в электронной форме;

перечень документов, необходимых для получения государственной услуги и требования, предъявляемые к этим документам;

образцы заполнения заявлений;

извлечения из нормативных правовых актов, регулирующих деятельность по предоставлению государственной услуги;

перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги;

перечень наиболее часто задаваемых вопросов и ответы на них.».

   в абзаце втором подраздела 2.16 «Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме» слова «республиканской государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики с Реестром государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики» заменить словами «региональной информационной системы Чувашской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики»;

           3) в разделе III «Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения»:

в абзаце седьмом подраздела 3.1. «Перечень административных процедур» слова «в приложении № 4 к настоящему Административному регламенту» заменить словами «в приложении № 6 к настоящему Административному регламенту»;

в подразделе 3.3 «Прием, формирование и направление документов граждан ОСЗН или ЦСОН в Министерство»:

в пункте 3.3.1:

абзац шестой изложить в следующей редакции:

Сотрудник ОСЗН или ЦСОН консультирует заявителя по вопросам сбора и правильного оформления необходимых документов.»;

в абзаце седьмом слова «При отсутствии оснований для отказа в приеме документов, указанных в подразделе 2.7 настоящего Административного регламента» заменить словами «При наличии полного пакета документов, указанных в подразделе 2.6.1 настоящего Административного регламента»;

в пункте 3.3.2:

дополнить новым абзацем двенадцатым следующего содержания:

«информация о факте получения согласия, предусмотренного частью 5 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;

абзацы двенадцатый – семнадцатый считать соответственно абзацами тринадцатым - восемнадцатым;

 в абзаце тринадцатом слова «в срок не позднее рабочего дня, следующего за днем поступления» заменить словами «в день поступления»;

в подразделе 3.4. «Поступление документов граждан от ОСЗН или ЦСОН в Министерство и их рассмотрение»:

абзац четвертый признать утратившим силу;

дополнить новым абзацем шестым следующего содержания:

 «Сотрудник уполномоченного подразделения Министерства готовит пакет документов для рассмотрения комиссией по оценке нуждаемости граждан пожилого возраста и инвалидов в социальном обслуживании с учетом здоровья, образуемой в Министерстве (далее – комиссия) и направляет их на рассмотрение комиссии в течение 10 дней с даты поступления документов в Министерство.»;

абзац шестой считать соответственно абзацем седьмым и изложить его в следующей редакции:

«Комиссия, заседания которой проводятся по мере необходимости, но не реже 2 раз в месяц, принимает решение о постановке на очередь или об отказе в постановке на очередь. Решение комиссии оформляется протоколом и заключением. Протокол подписывается председательствующим и секретарем. Заключение – членом комиссии по профилю основного заболевания, являющегося основанием для приема на социальное обслуживание и начальником отдела организации медицинской помощи Министерства, либо лицом, его заменяющим.»;

абзац седьмой считать абзацем восьмым;

дополнить новым абзацем девятым следующего содержания:

 «Заявитель (или его представитель) имеет право подать комплект документов после устранения всех нарушений лично или почтовым отправлением.»;

абзац восьмой считать абзацем десятым;

в подразделе 3.7. «Уведомление гражданина ОСЗН или ЦСОН о принятом решении по предоставлению государственной услуги»:

абзац третий признать утратившим силу;

 4) абзац второй подраздела 4.2 «Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги» раздела IV «Формы контроля за предоставлением государственной услуги» после слов «Периодичность проведения проверок носит плановый характер (осуществляется на основании квартальных или годовых планов работы) и внеплановый характер (по конкретному обращению).» дополнить словами «Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год.»;

5) раздел V «Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, а также его должностных лиц, государственных гражданских служащих Чувашской Республики в Министерстве» изложить в следующей редакции:

 «Заявитель вправе обжаловать решения и действия (бездействие) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного гражданского служащего Чувашской Республики в Министерстве (далее - государственные служащие).

Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Чувашской Республики для предоставления государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Чувашской Республики для предоставления государственной услуги, у заявителя;

5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Чувашской Республики;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Чувашской Республики;

7) отказ Министерства, должностного лица Министерства, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

Требования к порядку подачи жалобы:

жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Министерство;

жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, официального сайта Министерства, региональной информационной системы Чувашской Республики «Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Чувашской Республики», а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Жалоба должна содержать:

1) наименование Министерства, должностного лица Министерства, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

Требования к порядку рассмотрения жалобы.

Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом Министерства, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, должностного лица Министерства в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации. Жалоба заявителя на решения, принятые министром, подается на рассмотрение в Кабинет Министров Чувашской Республики.

   Жалоба рассматривается в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» и постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 декабря 2012 г. № 596 «Об утверждении Положения об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) органов исполнительной власти Чувашской Республики и их должностных лиц, государственных гражданских служащих органов исполнительной власти Чувашской Республики при предоставлении государственных услуг».

По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Министерством опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Чувашской Республики, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

Приостановление рассмотрения жалобы не предусмотрено.

Не позднее дня, следующего за днем принятия решения по результатам рассмотрения жалобы, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

  В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:

  наименование Министерства, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Министерства, принявшего решение по жалобе;

  номер, дата, место принятия решения, включая сведения о должностном лице Министерства, решение или действие (бездействие) которого обжалуется;

  фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование заявителя;

  основания для принятия решения по жалобе;

  принятое по жалобе решение;

  в случае, если жалоба признана обоснованной, - сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

  сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо Министерства, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно готовит письмо за подписью министра и направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

  Заявитель вправе обжаловать решения, принятые по результатам рассмотрения жалобы в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

  Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц, а также при условии, что указанные документы не содержат сведения, составляющие государственную или иную охраняемую законом тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы размещается на информационном стенде Министерства.».

6) раздел «Отдел  по делам ветеранов и социального обслуживания населения» приложения №1 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

7) приложение №3 к Административному регламенту изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

8) дополнить приложениями №4-5 к Административному регламенту согласно приложениям №3-4 к настоящему приказу;

9) приложение №4 к Административному регламенту считать соответственно приложением № 6;

в приложении № 6 к Административному регламенту слова «Отказ в приеме документов при наличии оснований, предусмотренных подразделом 2.7 Административного регламента» исключить.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения и социального развития Чувашской Республики А.Ю.Медюкова.

4. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

 

 

 

Министр

А.В. Самойлова

 

Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики  от «_____________» 2013 г. №____

 

«Руководство Министерства

Ф.И.О.	Должность	Служебный телефон	Адрес электронной почты
Самойлова Алла Владимировна	Министр	62-35-94	medicin@cap.ru
Медюков Александр Юрьевич	Заместитель министра	62-60-90	soc3@cap.ru

 

Отдел  по делам ветеранов и социального обслуживания населения

Ф.И.О.	Должность	Служебный телефон	Адрес электронной почты
Зайцева Елена Викентьевна	Начальник отдела	62-50-70	soc12@cap.ru
Николаева Ольга Федоровна	Консультант	62-03-76	soc16@cap.ru
Никифорова Татьяна Владимировна	Ведущий специалист-эксперт	62-03-76	soc15@cap.ru»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики  от «_____________» 2013 г. №____

 

 

 

                      Приложение № 3

                                                                           к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по предоставлению государственной услуги «Принимает решение о постановке на очередь граждан пожилого возраста и инвалидов для направления в стационарные учреждения социального обслуживания, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики»

 

 

Перечень учреждений нестационарного   

социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

		Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики  от «_____________» 2013 г. №____
	Приложение № 4 к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по предоставлению государственной услуги «Принимает решение о постановке на очередь граждан пожилого возраста и инвалидов для направления в стационарные учреждения социального обслуживания, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики»

 

В отдел социальной защиты населения района (города) КУ «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минздравсоцразвития Чувашии___________________ _______________________________________________________________________

 

от гражданина _________________________________________________________

Номер страхового свидетельства   _______-_______-_______-_________

 

от опекуна (или иных законных представителей) ___________________________

     (заполняется в случае, если нуждающийся в устройстве в стационарное учреждение социального

______________________________________________________________________

обслуживания населения признан в судебном порядке недееспособным)

Зарегистрированного (ой) по месту жительства ____________________________

______________________________________________________________________

паспорт: серия _____ N _________, кем выдан паспорт _______________________

дата выдачи паспорта ___________________________________________________

 

Фамилия, имя, отчество    нуждающегося в устройстве в стационарное учреждение социального обслуживания населения _____________________________________

______________________________________________________________________

Место рождения: город, район ____________________________________________

поселок, село, деревня ____________________________________________ улица,

проспект, бульвар _________________, корпус ______, квартира, комната _______

 

Дата рождения: число __________ месяц ___________ год ____________________

 

Размер и вид пенсии (в рублях) __________ Наличие ЕДВ (в рублях) ___________

Группа (степень) инвалидности ___________________________________________

Срок переосвидетельствования ___________________________________________

Причина   инвалидности   (общее  заболевание, с детства, профзаболевание и т.д.)

______________________________________________________________________

Категория льготника (ветеран труда, УВОВ, ИВОВ, труженик тыла, вдова умершего УВОВ) _______________________________________________________

Справка бюро МСЭ серия _____ номер ____ кем выдана _____________________

дата выдачи ___________________________________________________________

 

Семейное положение (холост, не замужем, одинокий(ая), в браке состоял (не) состояла ______________________________________________________________

 

Образование ___________________________________________________________

 

Жилищные условия _____________________________________________________

                                     (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

 

Имеются ли прямые  родственники _______________________________________

                                                      (их адрес, возраст, семейное положение) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

Заявление

 

Прошу принять меня на ____________________________________________

                                  (постоянное, временное проживание)                

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении, бытовом обслуживании.

            С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен (а).

            К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

 

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку моих персональных данных.

 

Дата заполнения ___________             Личная подпись          _________________

                                            (либо законного представителя)

 

 

Подпись руки гр. _______________________________________________________

заверяю  ______________________________________________________________

            (подпись и расшифровка подписи)

 

М.П.

 

 

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал «___»_______________ 20__ г. под № ________

Инспектор ________________ (указать фамилию)

 

Заключение начальника ОСЗН ___________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

М.П.                                        _______________                    ________________________

                                                      Подпись                           Расшифровка подписи

 

 

 

 

 

 

 

		Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики  от «_____________» 2013 г. №____
	Приложение № 5 к Административному регламенту Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по предоставлению государственной услуги «Принимает решение о постановке на очередь граждан пожилого возраста и инвалидов для направления в стационарные учреждения социального обслуживания, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики»

 

 

В отдел  социальной  защиты населения района (города) КУ «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минздравсоцразвития Чувашии ________________________________________________________________________

 

от гражданина (законного представителя) ____________________________________

________________________________________________________________________

Зарегистрированного (ой) по месту жительства _______________________________

город, район _____________________ поселок, село, деревня ___________________

_______________________________________________ улица, проспект,  бульвар _________________________________, корпус ____, квартира, комната ___________

Фамилия, имя, отчество, место работы и заработок родителей:

отца ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

матери _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

 

 

Заявление

 

Просим  принять  на пребывание в детский дом-интернат для умственно отсталых детей дочь (сына) ________________________________________________

число, месяц, год рождения ___________________________, т.к. по состоянию здоровья она (он) нуждается в постоянном постороннем уходе и наблюдении, бытовом обслуживании, медицинской помощи, социальной и трудовой реабилитации, воспитании и обучении.

С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлены.

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

 

 

 

 

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку моих персональных данных.

 

Подписи родителей:            отца                        _____________________

   (законных представителей)                                                  (подпись)

                                              матери                           _____________________

                                                                                        (подпись)

 

Дата заполнения «___» _____________ 20__ г.

 

Заявление гражданина (законного представителя) ______________________________

________________________________________________________________________________

с приложением  ________________________   (указать    количество)   документов       принято   «___» _____________ 20__ г. и зарегистрировано под № _____________.

 

 

Инспектор ________________ (указать фамилию)

 

Заключение начальника ОСЗН _____________________________________________

________________________________________________________________________

М.П.                                               

 _______________                     ______________________

                                                      Подпись                           Расшифровка подписи