1. Разобраться в концепции "справедливости и равенства в вопросах здоровья^» и причинах существующей несправедливости. Для этого проанализировать имеющиеся методические документы, а также ту информацию по проблеме, которая включена в "Профиль здоровья города".

2. На основании существующего опыта и успешных примеров практической деятельности, подготовить основные положения, касающиеся стратегии, организационных структур, методов работы и конкретных действий по проблеме справедливости в вопросах здоровья, для последующего включения их в будущую городскую программу по уменьшению несправедливости в вопросах здоровья.

3. Оценить текущую деятельность по данной проблеме в городе через призму основных положений. (Эта оценка проводилась в сотрудничестве с участниками проекта "Здоровый город").

4. Обсудить подготовленные заключения с членами КК и сформулировать рекомендации (рабочий вариант).

Концепция равенства в здоровье и причины, вызвавшие постановку этой проблемы

Рабочая группа попыталась ответить на 4 вопроса:

§         Что означает "равенство в здоровье "?

§         Почему существует неравенство в здоровье?

§         Насколько важна эта проблема для Ньюсити?

§         Почему необходима активная деятельность в этом направлении?

Что означает "равенство в здоровье "?

«Здоровье 21 – «Здоровье для всех в 21 веке» - дает наилучшее определение.

"Равенство в здоровье" означает, что в идеале каждый человек должен иметь равные возможности или, более прагматично, не должно быть препятствий для реализации потенциала здоровья человека, если их можно избежать.

Термин "неравенство" означает различия в здоровье, которых можно избежать, и которые, кроме того, несправедливы.

Пояснения различий между "inequality" и "inequity" мы находим у Рона Дрейпера: «Если вы живете дольше, чем я, и меньше болеете, то у нас неодинаковое, неравное здоровье. 

. Это может быть связано с несчастным случаем, наследственными факторами или выбором того или иного образа жизни- при этом условия жизни у нас могут и не различаться. Такая ситуация обозначается термином "inequality" (разное качество здоровья, не связанное с воздействием несправедливых внешних обстоятельств, которых можно избежать).  Однако, если различия в нашем здоровье являются результатом различных условий жизни, например, мои хуже, чем ваши, встаёт вопрос об "inequity" (несправедливость и неравенство в отношении факторов, влияющих на здоровье).

У меня может быть меньше возможностей приобретать здоровые продукты питания, иметь хорошее жилье, и качественное, соответствующее моим потребностям медицинское обслуживание.  Мой доход может быть ниже, работа связана со стрессами и прерываться долгими периодами безработицы. В этом случае неравенство ("unequality" в статусе здоровья порождено неравенством)

/

Достижение равенства в здоровье связано с возможностями для каждого человека в полной мере реализовать потенциал.

Почему возникает неравенство в здоровье?

 Важнейшими группами факторов, влияющих на здоровье, являются физическая и

социальная среда обитания, качество питания, уровень медицинского обслуживания и образования, уровень благосостояния отдельных людей или групп. Таким образом, качество здоровья является результатом, определяется воздействием целого ряда составляющих повседневной жизни. Различия, неравенство этих составляющих (детерминант здоровья) обусловливает и различное здоровье. Однако многие из этих различий являются несправедливыми по отношению к отдельным людям или группам населения.

В каждом обществе имеются люди, которых можно отнести к наиболее обездоленным, чье здоровье при отсутствии постоянной поддержки оказывается наиболее уязвимым.

К этим группам относятся инвалиды, малоимущие, представители этнических меньшинств и др.

Итак, неравенство возникает из-за того, что процесс формирования справедливого общества, в котором каждый человек имеет возможность в полной мере реализовать свой потенциал здоровья, еще не завершен.  Неравенство в здоровье является следствием несовершенства нашего общества, в том числе социального неравенства и неравномерного распределения общественных благ, закрепленного сложившимися политическими, административными, экономическими и социальными отношениями. Изменение путей развития общества, поворот в русло формирования возможностей для каждого человека реализовать себя, реализация принципов равенства и социальной справедливости, — это и будет "социальным развитием".

[Схема "Причины неравенства"]

Другая важная причина возникновения неравенства заключена в тенденции увеличения неравномерности распределения товаров и услуг, несмотря на существующую политику регулирования. И если это вполне объяснимо в макро экономике, где в отсутствии регулирования богатые становятся еще богаче, бедные — еще беднее, то применительно к общественному сектору не вполне понятно.  При анализе реального развития событий обнаруживаются две ''обратных закономерности", относящиеся к качеству и доступности услуг, и "противодействующие" равенству в здоровье.

Первая закономерность связана с тем, что количество и качество услуг и потребность в них имеют обратную связь, и особенно это касается медицинские услуг (5).  Экономические и социальные "силы" общества склонны способствовать, привлечению услуг туда, где они и так уже есть и разнообразны; склонны обеспечивать услугами преимущественно более богатых, имеющих больший политический вес в обществе, живущих в лучших условиях, более здоровых и гораздо менее нуждающихся в этих услугах. То есть, финансы вкладываются чаще туда, где и без того много денег, университеты создаются там, где средний уровень образования выше, наиболее строгие меры по защите окружающей среды принимаются в наиболее благополучных районах и т.д.

А больным с умственными расстройствами, детям-сиротам, старикам и инвалидам достаётся плохое жильё, хотя их потребности в улучшении жилищных условий гораздо больше, и существующие плохие жилищные условия особенно губительны для здоровья.

Всё это вполне предсказуемо и может быть учтено при реализации политики властей. Но, если количество служб и будет выравниваться, качество услуг будет оставаться худшим у тех, кто в большей степени в них нуждается.

Вторая обратная закономерность связана с доступностью услуг: для тех, кому уровень здоровья, чтобы добиться получения услуг — определённый уровень физического и умственного здоровья, коммуникабельность, знание языка. возможность говорить; но ведь это может касаться человека, перенёсшего инсульт, или находящегося в депрессии и т.д.

Это означает, что универсальный, а не индивидуальный подход, одинаковые для всех условия вместо систематического анализа потребностей, — приводят к тем самым "обратным закономерностям", которые в свою очередь неизбежно приводят к растущему неравенству и несправедливости.

Ответственность за развитие административной политики, способствующей уменьшению неравенства и несправедливости в вопросах здоровья, лежит на звеньях, отвечающих за группы факторов, влияющих на здоровье (управляющих этими группами факторов) — сектор окружающей среды, социального развития, здравоохранения, экономики. Деятельность по справедливость и равенству в вопросах здоровья касается всех секторов, но ведущая роль и координация действий лежит на здравоохранении.

{Рисунок}

Насколько важна проблема неравенства " несправедливости в вопросах

здоровья для Нъюсити?

Различия в уровне здоровья между различными районами и разными группами жителей огромны.  В частности, в "Профиле здоровья города" приведены следующие данные:

1. Средняя продолжительность жизни людей, живущих в разных частях города, различаются на 5 лет.

2. Существенно различаются показатели смертности и заболеваемости между богатыми м бедными; людьми с разным уровнем образования, у представителей этнических меньшинств и основной группой населения.

3. Смертность новорожденных и детей до года на 50% выше у представителей этнических меньшинств по сравнению с основной группой населения.

{Карты}

На приведённых схематических картах прослеживается связь между уровнем неравенства в здоровье и уровнем неравенства по другим жизненным аспектам, например:

1. по уровню и качеству жилья, образования, занятости, условий жизни;

2. по опасному воздействию окружающей среды (загрязнение воздуха, шум, условия труда и т.д.;

3. по доступности профилактической и лечебной медицинской помощи;

4. по распространённости вредных привычек.

Основной вывод состоит в том, что с факторами, оказывающими вредное воздействие на здоровье, в большей степени сталкиваются слабые, бедные и малообразованные.                                           

Подробнее все эти закономерности рассматриваются в книге "Влияние социальных факторов на здоровье: убедительные факты" (The Solid Fads:Determinants of Health).

Таким образом, ясно показано, что (1) не только неравенство в здоровье велико, но и (2) количество людей, сталкивающихся с несправедливостью в вопросах здоровья, также велико.

Почему необходима активная деятельность по равенству и справедливости в вопросах здоровья?

По следующим причинам:

Нравственная

Город считает, что мириться с существованием неравенства и несправедливости в вопросах здоровья, которых можно избежать, безнравственно.  Будучи членом сети ЕРБ ВОЗ "Здоровые города" и подписав Афинскую Декларацию, город тем самым взял обязательства перед жителями своего города и других городов Европы добиваться справедливости и равенства в вопросах здоровья.  Люди, ответственные за проведение этой политики в жизнь часто меньше других страдают от того, что эта политика не развивается.  Деятельность по уменьшению неравенства в здоровье является наиболее ощутимым практическим свидетельством выполнения городом обязательств по защите прав человека.

Политическая

Равенство — важная черта долгосрочной стратегии. Равенство и справедливость в вопросах здоровья имеет отношение к труду и работе, к труду и работе, к старости, материнству и детству, к распределению доходов, образованию, инвалидности и т.д. Последствия несправедливой административной политики ярко высвечиваются под углом равенства и справедливость в вопросах здоровья. Были периоды, когда озабоченность общества проблемой неравенства в здоровье оказывалась движущей силой социальных и политических перемен.

Социальная

Равенство в здоровье затрагивает каждого, но в первую очередь — уязвимые группы населения. Социальное неравенство создает социальные исключения.  Развитие деятельности по уменьшению неравенства приводит к более сплоченному обществу и помогает в решении других социальных проблем, например, уменьшает число преступлений.

Существует заинтересованность

С уменьшением неравенства в здоровье будет повышаться качество жизни каждого. Тяжкий  груз болезней — в основном среди беднейшей части общества — ограничивает рост и развитие, препятствует здоровой конкуренции. Становится все более очевидным, что стратегия, ориентированная на равенство, вносит свой вклад в экономический рост (5). Большее число людей будет служить обществу. Выиграют все.

Эффективность

Наибольший выигрыш в здоровье (на единицу вложенных средств) достигается "вложениями» в адрес наиболее нуждающихся слоев населения. 

Примеры успешной деятельности по проблеме равенства в здоровье

"Припомните лицо самого бедного и беспомощного человека, которого вы когда-либо видели, и спросите себя, какая ему польза от того шага,  который вы сейчас обдумываете?  Поможет ли это ему вновь распоряжаться своей жизнью, своей судьбой?» (Махатма Ганди). 

Европейские города осознанно работали над проблемой неравенства в здоровье последние 150 лет.  Осознание бремени несправедливости и неравенства в здоровье, появившееся в 19 веке благодаря работам Вирхова (Virchow), Лемке (Lemke), Чедвика (Chadwick) и других, привело к принятию конкретных мер.  Началось строительство приличного жилья для бедных, проведение санитарных мероприятий, введение правил безопасности на рабочих местах, мер социальной защиты, развитие таких научно-практических дисциплин, как "здоровье в связи с состоянием окружающей среды", городское планирование, общественное здоровье.  Весь этот комплекс мер привёл к значительному улучшению условий жизни и росту средней продолжительности жизни. Уменьшилось и неравенство в здоровье.

Тем не менее, в современном обществе неравенство в здоровье все ещё велико в относительном измерении, при том, что значительно уменьшилось в абсолютных цифрах. И хотя причины неравенства в здоровье сегодня не так очевидны, как прежде, они могут быть обнаружены, и ими можно управлять. Однако, для этого необходим системный подход.

Т.к. уровень здоровья является результатом воздействия на человека факторов физической и социальной среды обитания- благосостояния, образования и т.д., то и деятельность по уменьшению неравенства в здоровье должна быть комплексной, межведомственной.

Рабочая группа изучила существующий опыт по решению проблемы неравенства в здоровье и практические примеры успешной деятельности, в том числе материалы ВОЗ по "Здоровым городам" и некоторые другие ключевые документы (1,8,9). В результате были предложены следующие этапы работы:

1. Введение в действие исходных положений.

Они касаются предпосылок здоровья, сформулированных в стратегии "Здоровье для всех" (8): мир, приверженность правам человека, всеобщий доступ к образованию и здравоохранению, право на труд в условиях свободного рынка, независимо от расы, происхождения, вероисповедания; система материального обеспечения и социальной поддержки для всех: жилье, нормальные санитарные условия для всех.

2. Осознание проблемы равенства в здоровье и повышенное внимание к ней.

Проведение конкретных проектов и программ, касающихся здоровья отдельных групп населения, таких как пожилые и инвалиды, малоимущие и другие социально-уязвимые группы.  Эта деятельность характерна для многих городов и отражена в соответствующих разделах документов аккредитации городов для участия в 3-й фазе проекта «Здоровые города»

3. Систематическая деятельность по проблеме равенства б здоровье.

Проводить постоянный мониторинг и периодические специальные исследования по оценке неравенства в здоровье. Взаимодействовать с населением.  Установить высокие требования к деятельности по данной проблеме. Систематически анализировать планы и деятельность всех секторов; выделять приоритеты и устанавливать количественные цели; готовить и внедрять программы по данному направлению; создать соответствующие организационные структуры. Переориентировать капиталовложения в общественную сферу, с тем, чтобы поддерживать возникающие улучшения. Перечисленные положения входят в рекомендации стратегии ''Здоровье для всех'' и других ключевых документов ВОЗ по проблеме неравенства в здоровье.

Ключевые элементы, обеспечивающие успех в деятельности по проблеме равенства в здоровье

Процессы и механизмы

Ключевым элементом успешных примеров практической деятельности по проблеме равенства в здоровье является включение этих проблем в общегородские цели и в процесс их достижения, а также в любую работу, касающуюся здоровья. Наиболее важные элементы деятельности отражены в требованиях к городам, участвующим в 3-й фазе проекта ВОЗ "Здоровые города":

C.1 Подготовить и приступить к внедрению плана развития здорового города, в котором отражались бы ценности, принципы и задачи стратегии "Здоровье для всех 21". 

Предполагается, что программа развития здорового города должна быть ориентирована на уменьшение неравенства в здоровье, так как это положение является одним из фундаментальных в стратегии "Здоровье для всех 21".

С.2 В рамках плана развития здорового города проводить систематический мониторинг и оценку здоровья.

Предполагается, что будет оцениваться и неравенство в вопросах здоровья.

С.З Города должны создать программу, направленную на уменьшение неравенства в здоровье в городе. Программа включает 3 задачи, описанные в стратегии "Здоровье для всех 21" и в критериях 3-й фазе проекта "Здоровые города^».

• Оценка неравенства в здоровье и неравенства в условиях, влияющих на здоровье. Рекомендации описаны ''City Health Profiles: a review of progress» (11).

• Создание плана по уменьшению неравенства в здоровье с постановкой количественных целей в терминах здоровья, таких как, уменьшение различий в уровнях заболеваемости и смертности в разных группах населения. Рекомендации приведены в "Citty Health Development Plan: Guidance" ( 11).
• Постановка проблемы равенства в здоровье на повестку дня всех ключевых секторов города с тем, чтобы их структуры, планы и ресурсы были мобилизованы на реальные улучшения в этой сфере.

 Формы деятельности

Почти все эффективные методы работы для улучшения здоровья могут быть использованы при решении проблемы неравенства в здоровье. Различие между деятельностью по улучшению здоровья жителей вообще и деятельностью по уменьшению неравенства в здоровье состоит в том, что проводится оценка соответствия потребностей и достигнутых результатов; в том, что деятельность была направлена на уменьшение неравенства (12,13). Подходы к решению этой проблемы можно в целом разбить на 4 направления:

^

• Улучшение уровня здоровья каждого человека

• Улучшение уровня здоровья сообщества (группы населения)

• Улучшение доступа к благоприятным условиям и услугам

• Экономические и культурные изменения

Городская программа по уменьшению неравенства в здоровье требует внимания и действий во всех этих сферах.

Оценка текущей деятельности города по проблеме равенства в здоровье:

основные положения

Рабочая группа проанализировала существующие рекомендации и подготовила основу положения деятельности по уменьшению неравенства в здоровье.  В основу были положены рекомендации стратегии «Здоровье для всех»; требований 3-й фазы проекта "Здоровые города"; Афинской Декларации; структуры MARI (документ по мониторингу и оценке эффективности деятельности); руководства "Профиль здоровья".

Основные положения

Перечень выработанных положений используется для проведения мониторинга и оценки деятельности по проблеме равенства. Наряду с этими положениями каждый департамент оценивал свою деятельность, используя дополнительные материалы, приведённые в приложениях.

Консультации и рекомендации

Роль городских служб

В этой части внимание сосредоточено на пробелах, возникающих при рассмотрении проблемы равенства разными секторами города.  В некоторых департаментах отсутствуют конкретные обязательства по решению проблем неравенства в здоровье; отсутствуют механизмы мониторинга результатов деятельности (включая затраты) по различным группам.   Наконец, некоторые сектора не связывают результаты своей деятельности со здоровьем.

Поэтому рекомендуется всем секторам провести оценку деятельности по проблеме и подготовить предложения по усилению работы но проблеме неравенства в здоровье на ближайшие 3 года.

Защита интересов отдельных групп населения

Защита интересов уязвимых групп важна при подготовке соответствующих планов. Примерами могут быть Совета женщин, инвалидов, национальных меньшинств и т.д.  Однако некоторые группы не имеют таких структур.

Рекомендовано внести соответствующие добавления в функциональные обязанности работников администрации; необходимо, чтобы за решение проблемы неравенства в вопросах здоровья каждой из групп населения, относимых к категории уязвимых, отвечал как минимум один оплачиваемый работник администрации.

Деятельность отдельных групп

Основные положения касаются общих подходов к проблеме равенства. Однако они не касаются проблем конкретных групп населения, относимых к категории уязвимых.

Рекомендовано подготовить обзор, касающийся конкретных уязвимых групп, по существующим организационным структурам и проводимой ими по решению проблемы неравенства в здоровье.

"Профиль", отражающий равенство в здоровье

Город уже проводил анализ равенства в здоровье при подготовке общего «Профиля здоровья" города. Эту информацию необходимо обновить и передать для анализа всем секторами города.

План развития здорового города

Необходимо чётко обозначить, что план развития здорового города содержит конкретные задачи, связанные с уменьшением неравенства в здоровье.