ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ПРИКАЗ

2 декабря 2005 г. г. Москва № 544

О создании конкурсной комиссии для проведения конкурсов по реализации мероприятий

приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения

В целях обеспечения реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и эффективного расходования выделенных бюджетных средств и в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации п р и к а з ы в а ю:

1. Создать конкурсную комиссию (далее - Конкурсная комиссия) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию для проведения конкурсов по реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

2. Утвердить состав Конкурсной комиссии.

3. Утвердить Положение о Конкурсной комиссии.

4. Конкурсной комиссии обеспечить проведение конкурсов в соответствии с действующим законодательством и сетевым графиком мероприятий по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения на право заключения государственных контрактов на:

· поставку диагностического оборудования для амбулаторно-поликлинических учреждений;

· поставку автомобилей «скорой медицинской помощи», в том числе реанимобилей;

· поставку диагностических средств для выявления ВИЧ-инфекции и антиретровирусных препаратов;

· на поставку вакцин для иммунизации населения;

· поставку оборудования и расходных материалов для обследования новорожденных детей на галактоземию и адреногенитальный синдром;

· подготовку кадров по специальностям «Общая врачебная практика», «Терапия», «Педиатрия»;

· определение заказчика-застройщика и организации по проектированию и строительству центров высоких медицинских технологий.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель А.Прохоров


ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 30 декабря 2005 г. № 851

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСХОДОВ И УЧЕТА СРЕДСТВ НА ВЫПОЛНЕНИЕ В 2006 ГОДУ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ -СООТВЕТСТВУЮЩИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ), ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год» (Российская газета. 2005. 27 декабря) Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Правила предоставления в 2006 году субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

типовую форму договора о выполнении учреждением здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь (а при его отсутствии - соответствующим учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

методику распределения в 2006 году субвенций из фонда компенсаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования между субъектами Российской Федерации на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерству финансов Российской Федерации:

обеспечить издание нормативных правовых актов, направленных на реализацию настоящего Постановления;

давать необходимые разъяснения по финансовому обеспечению и учету средств, выделенных на выполнение учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания
по оказанию дополнительной медицинской помощи.

3. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

утвердить методические рекомендации по оформлению учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), трудовых отношений с врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) в связи с выполнением государственного
задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

с участием Федерального фонда обязательного медицинского страхования и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации организовать заключение договоров о выполнении учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в соответствии с типовой формой, утвержденной настоящим Постановлением.

Председатель Правительства Российской Федерации М.Фрадков

 

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 851

ПРАВИЛА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2006 ГОДУ СУБВЕНЦИЙ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИМИ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ -СООТВЕТСТВУЮЩИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ), ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Настоящие Правила, разработанные в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год», устанавливают порядок финансового обеспечения расходов, осуществляемых за счет средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на выполнение учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) (далее - учреждения здравоохранения), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) (далее - медицинские работники).

2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в установленном порядке предоставляет субвенции территориальным фондам обязательного медицинского страхования в объеме средств, предусмотренных Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год» на финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (далее - субвенции).

3. Размер субвенции определяется исходя из численности в соответствующем субъекте Российской Федерации медицинских работников, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников, из расчета 10000 рублей в месяц на 1 врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) и 5000 рублей в месяц на 1 медицинскую сестру участковую врача-терапевта участкового, медицинскую сестру участковую врача-педиатра участкового, медицинскую сестру врача общей практики (семейного врача), включает также выплаты по коэффициентам к заработной плате (районным, за работу в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях), выплаты по процентным надбавкам к заработной плате за стаж работы в местностях с особыми климатическими условиями, а также иные обязательные надбавки и доплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, с учетом отчислений по единому социальному налогу, страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и страховым взносам по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

4. Субвенции предоставляются территориальным фондам обязательного медицинского страхования на следующих условиях:

а) наличие открытого в установленном порядке отдельного счета территориального фонда обязательного медицинского страхования для перечисления субвенции;

б) заключение территориальным фондом обязательного медицинского страхования договоров о выполнении учреждениями здравоохранения муниципального образования, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 851;

в) представление в текущем месяце территориальным фондом обязательного медицинского страхования ежемесячно, до 20-го числа, бюджетной заявки на предоставление субвенции в порядке и по форме, которые устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

г) использование субвенции территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

д) представление ежемесячно, до 20-го числа, отчетности об использовании субвенции в предыдущем месяце в порядке и по форме, которые устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации.

5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет со счета, открытого в установленном порядке в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ежемесячно, до 25-го числа, субвенции территориальным фондам обязательного медицинского страхования (при соблюдении ими условий, указанных в пункте 4 настоящих Правил) на отдельные счета, открытые для финансирования государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в подразделениях расчетной сети Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

6. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования перечисляют средства, поступившие в качестве субвенций, учреждениям здравоохранения для выполнения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи на следующих условиях:

а) наличие открытого в установленном порядке отдельного счета учреждения здравоохранения для перечисления средств на оплату дополнительной медицинской помощи;

б) заключение учреждением здравоохранения с территориальным фондом обязательного медицинского страхования договора о выполнении учреждением здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь
(а при его отсутствии - соответствующим учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г.
№ 851;

в) представление учреждением здравоохранения ежемесячно, до 15-го числа, бюджетной заявки на предоставление в текущем месяце средств на оплату дополнительной медицинской помощи в порядке и по форме, которые устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

г) использование перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования средств на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

д) представление ежемесячно, до 15-го числа, отчетности об использовании в предыдущем месяце средств в порядке и по форме, которые устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации.

7. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования перечисляют средства на оплату дополнительной медицинской помощи учреждениям здравоохранения (при соблюдении ими условий, указанных в пункте 6 настоящих Правил) на отдельные счета до конца месяца, в котором этими учреждениями была подана бюджетная заявка на их предоставление.

В случае неиспользования в календарном месяце указанных средств учреждение здравоохранения возвращает в 10-дневный срок территориальному фонду обязательного медицинского страхования оставшиеся средства.

В случае невозврата в указанный срок средств территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право их списания в бесспорном порядке с отдельного счета учреждения здравоохранения.

8. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования на основе отчетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования об использовании субвенций представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчетность в порядке и по форме,
которые устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации.

9. После возврата средств или их списания в установленном порядке в соответствии с пунктом 7 настоящих Правил предоставление субвенций осуществляется в порядке, установленном настоящими Правилами.

10. Контроль за целевым использованием субвенций осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 851

ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

о выполнении учреждением здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь (а при его отсутствии - соответствующим учреждением здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

г. __________________ «_____» _____________ 200__ года

__________________________________________________________________________________________________ ,

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем Фондом, в лице ____________________________________________________________ ,

                                                                                                         (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, с одной стороны, и __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(полное наименование учреждения здравоохранения муниципального образования, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, а при его отсутствии - соответствующего учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации)

именуемое в дальнейшем Учреждением, в лице _______________________________________________________ ,

                                                                                                            (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

действующего на основании _______________________________________________________________________ ,

в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от ______________________________

№ __________ заключили настоящий Договор о нижеследующем.

I. Предмет Договора

В соответствии с настоящим Договором Фонд осуществляет финансовое обеспечение расходов на выполнение Учреждением государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи, а Учреждение выполняет государственное задание по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) (далее - медицинские работники) в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее - дополнительная медицинская помощь).

II. Обязанности сторон

1. Фонд:

а) рассматривает бюджетную заявку Учреждения на предоставление средств на оплату дополнительной медицинской помощи и отчет Учреждения об использовании средств на указанные цели и представляет в установленном порядке ежемесячно, до 20-го числа, бюджетную заявку на предоставление в текущем месяце субвенции;

б) осуществляет в установленном порядке ежемесячное перечисление Учреждению средств на финансирование дополнительной медицинской помощи до конца месяца, в котором Учреждением была подана бюджетная заявка на предоставление указанных средств.

2. Учреждение:

а) обеспечивает оказание гражданам Российской Федерации дополнительной медицинской помощи;

б) открывает отдельные счета в подразделениях расчетной сети Центрального банка Российской Федерации для учета средств на оплату дополнительной медицинской помощи;

в) использует перечисленные Фондом средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора;

г) ведет учет медицинских работников Учреждения и представляет в установленном порядке ежемесячно, до 15-го числа, бюджетную заявку на предоставление в текущем месяце средств на оплату дополнительной медицинской помощи;

д) представляет в установленном порядке ежемесячно, до 15-го числа, в Фонд отчет об использовании
в предыдущем месяце средств на оплату дополнительной медицинской помощи;

е) создает условия для осуществления Фондом проверки деятельности Учреждения по исполнению настоящего Договора.

III. Срок действия Договора

Срок действия настоящего Договора - с 1 января по 31 декабря 2006 г.

IV. Заключительные положения

1. Споры, возникающие между сторонами, рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Учреждения.

V. Местонахождение и реквизиты сторон

Фонд:                                                                                                                               Учреждение:

_______________________________________________                                                       _______________________________________________

(банковские реквизиты)                                                                                                                                                         ( банковские реквизиты)

М.П. _________________                                                                                                  М.П. _________________

_______________________________________________                                                       _______________________________________________

(юридический адрес)                                                                                                                                                                (юридический адрес)

_______________________________________________                                                       _______________________________________________

«____» ______________ 200__ года                                                                                    «____» _____________ 200__ года

От Фонда ______________________________________                                                    От Учреждения __________________________________

(подпись должностного лица)                                                                                                                                                                           (подпись должностного лица)

 

 

 

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации

МЕТОДИКА

распределения в 2006 году субвенций из фонда компенсаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования между субъектами Российской Федерации на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Распределение в 2006 году субвенций из фонда компенсаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - субвенции) между субъектами Российской Федерации осуществляется в целях финансирования выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики
(семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей).

Размер субвенции рассчитывается по формуле:

С= (ДВ x P+ ДВ x P + Н ) x 12,

гзi в вi м мi дв

где С - размер выделяемой субъекту Российской Федерации субвенции;

гз i

ДВ - размер денежной выплаты в месяц на 1 врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового,

в врача общей практики (семейного врача), установленной частью 4 статьи 9 Федерального закона

«О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год»;

P - численность врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики

вi (семейных врачей) в субъекте Российской Федерации;

ДВ - размер денежной выплаты в месяц на 1 медицинскую сестру участковую врача-терапевта участкового,

м медицинскую сестру участковую врача-педиатра участкового, медицинскую сестру врача общей практики (семейного врача), установленной частью 4 статьи 9 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год»;

P - численность медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер

мi - участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) в субъекте Российской Федерации;

Н - начисления на денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации с уче-

мi том отчислений по единому социальному налогу, страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и страховым взносам по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.


ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 30 декабря 2005 г. № 852

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2006 ГОДУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ОПЛАТОЙ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И (ИЛИ) РОДОВ

Во исполнение статьи 17 Федерального закона
«О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год» (Российская газета. 2005. 27 декабря) Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Правила финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов;

форму типового договора между региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов.

2. Фонду социального страхования Российской Федерации осуществлять в 2006 году финансирование расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, в размере 10,5 млрд рублей.

3. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации: утвердить порядок и условия оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов;

давать разъяснения по применению Правил, утвержденных настоящим Постановлением.

4. Настоящее Постановление вступает в силу с 1 января 2006 г.

Председатель Правительства Российской Федерации М. Фрадков

 

УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 852

 

ПРАВИЛА

финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов

1. Настоящие Правила определяют порядок финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (далее - учреждения) по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов (далее - оплата услуг), за счет средств, перечисляемых Фонду социального страхования Российской Федерации на эти цели из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства на оплату услуг платежными поручениями в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на счет, открытый в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации.

Перечисление указанных средств производится ежемесячно, не позднее 25 числа, в размере одной двенадцатой суммы средств, предусмотренных Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год» на эти цели.

3. Средства на оплату услуг не учитываются при выделении средств учреждениям из бюджетов всех уровней и иных источников, в том числе средств, выделяемых на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Фонд социального страхования Российской Федерации распределяет средства на оплату услуг между региональными отделениями Фонда на основании
заявок, представляемых ими ежемесячно, не позднее 20-го числа.

Распределение Фондом социального страхования Российской Федерации средств, необходимых для направления в региональные отделения Фонда в планируемом месяце на указанные цели, осуществляется исходя из объема средств, перечисленных Фонду социального страхования Российской Федерации Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5. Региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации перечисляют средства на оплату услуг в соответствии с договорами между региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации и государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, заключаемыми между региональными отделениями Фонда и учреждениями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «акушерство и гинекология».

6. Региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации осуществляют оплату услуг из расчета:

2 тыс. рублей - учреждениям, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период беременности, за каждую женщину, получившую такие услуги;

5 тыс. рублей - учреждениям, оказывающим медицинскую помощь женщинам во время родов, за каждую женщину, получившую такие услуги.

7. Оплата услуг осуществляется на основании талонов родового сертификата - документа, выдаваемого женщинам врачами учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности и (или) родов, при сроке беременности 30 недель (при многоплодной беременности - 28 недель) и более при явке к врачу на очередной осмотр.

Форма родового сертификата, порядок его обеспечения, а также порядок его учета и хранения утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

8. Для оплаты услуг учреждения ежемесячно, до
10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации счета на оплату услуг с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг, а также реестров указанных талонов.

Региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации производят оплату счетов, представленных учреждениями, в течение
10 рабочих дней с даты получения этих счетов, надлежаще оформленных талонов родовых сертификатов, а также реестров указанных талонов, путем перечисления средств на лицевые счета учреждений.

Оплата счетов региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации производится в пределах средств, перечисленных за соответствующий период этому региональному отделению Фондом социального страхования Российской Федерации из средств на оплату услуг.

9. Фонд социального страхования Российской
Федерации осуществляет учет оплаты услуг с использованием данных, содержащихся в системе обязательного медицинского страхования на основании соглашений, заключаемых между Фондом социального страхования Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

10. Средства на оплату услуг, перечисленные региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, расходуются учреждениями (их структурными подразделениями), в которых была оказана медицинская помощь женщинам в период беременности, на оплату труда медицинских
работников (в размере не менее 60 процентов от суммы указанных средств) и оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг), а также учреждениями, в которых была оказана медицинская помощь женщинам в период родов, на оплату труда медицинских работников (в размере не менее 40 процентов от суммы указанных средств), обеспечение лекарственными средствами и оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг).

11. Учреждения ведут обособленный учет средств на оплату услуг, поступающих в порядке, предусмотренном настоящими Правилами.

12. Фонд социального страхования Российской Федерации несет ответственность за целевое использование его региональными отделениями средств на оплату услуг.

13. Региональные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации осуществляют контроль за правильностью выдачи учреждениями родовых сертификатов.

14. Контроль за целевым использованием средств на оплату услуг осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

УТВЕРЖДЕНА Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 852

ФОРМА ТИПОВОГО ДОГОВОРА

между региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов

г. ______________________________                                                                                               «______» _______________________ 200__ г.

(место заключения договора)                                                                                                                                                                               (дата заключения договора)

I. Общие положения

1. _______________________________________________________________________________________________ ,

                 (полное (сокращенное) наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

именуемый в дальнейшем Фондом, в лице ____________________________________________________________ ,

                                                                                             (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

__________________________________________________________________________________________________ ,

действующего на основании _______________________________________________________________________ ,

(наименование и реквизиты документа, на основании которого действует должностное лицо Фонда)

с одной стороны, и ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

(полное (сокращенное) наименование государственного (муниципального) учреждения здравоохранения, оказывающего услуги по медицинской помощи женщинам в период беременности/родов)

именуемое в дальнейшем Учреждением, в лице _______________________________________________________ ,

                                                                                                          (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

действующего на основании _______________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, на основании которого действует должностное лицо Учреждения)

__________________________________________________________ , с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, заключили

настоящий договор о нижеследующем.

II. Предмет Договора

2. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от________ г. № ______ «О порядке финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным
учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов» Фонд осуществляет оплату Учреждению услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, на основании талонов родовых сертификатов из расчета:

2 тыс. рублей - на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, за каждую женщину, получившую такие услуги;

5 тыс. рублей - на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщине в период родов, за каждую женщину, получившую такие услуги.

III. Права и обязанности сторон

3. Учреждение обязуется:

а) обеспечивать оказание услуг по медицинской помощи женщинам в период беременности и (или) родов в соответствии с возложенными на медицинских работников Учреждения должностными обязанностями и нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

б) представлять в Фонд ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, счет на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщине в период беременности и (или) родов, с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг по медицинской помощи женщинам в период беременности и (или) родов, и реестра указанных талонов;

в) расходовать денежные средства, полученные по настоящему договору, в соответствии с пунктом 10 Правил финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от ___________ г. № ________;

г) вести обособленный учет средств, поступающих от Фонда по настоящему Договору;

д) информировать Фонд об окончании срока действия лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «акушерство и гинекология» не позднее месяца до окончания срока ее действия.

4. Учреждение имеет право на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, при соблюдении условий, предусмотренных порядком и условиями оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

5. Фонд обязуется производить оплату счета, представленного Учреждением по настоящему Договору, в течение 10 рабочих дней с даты получения указанного счета, приложенных к нему талонов родовых сертификатов и реестра указанных талонов, путем перечисления средств на лицевой счет Учреждения.

6. Фонд имеет право осуществлять контроль за правильностью выдачи Учреждением родовых сертификатов.

IV. Ответственность сторон

7. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

8. По необоснованно выданным родовым сертификатам израсходованные Учреждением нецелевым образом средства засчитываются в счет последующих платежей Фонда.

V. Заключительные положения

9. Настоящий Договор вступает в силу с даты его подписания и действует до 31 декабря 2006 г., но не позже срока действия лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «акушерство и гинекология», имеющейся у Учреждения.

10. Стороны имеют право вносить изменения в настоящий Договор или прекращать его действие в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

11. В случае изменения у какой-либо из сторон юридического статуса, адреса и банковских реквизитов она обязана в течение 5 рабочих дней с даты возникновения изменений известить об этом другую сторону.

12. Все споры, вытекающие из настоящего Договора или возникающие по поводу настоящего договора, стороны разрешают путем взаимных переговоров.

13. Взаимоотношения сторон, не урегулированные настоящим Договором, регламентируются законодательством Российской Федерации.

14. В случае прекращения настоящего Договора Фонд и Учреждение подписывают акт сверки расчетов.

15. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

VI. Местонахождение и юридические адреса сторон

Фонд:                                                                                                                               Учреждение:

_______________________________________________                                                     _______________________________________________

(банковские реквизиты)                                                                                                                                                            (банковские реквизиты)

М.П. _________________                                                                                                                           М.П. _________________

_______________________________________________                                                    _______________________________________________

(юридический адрес)                                                                                                                                                     (юридический адрес)

_______________________________________________                                                      _______________________________________________

«____» ______________ 200__ года                                                                                     «____» _____________ 200__ года

От Фонда ______________________________________                                                  От Учреждения __________________________________

(подпись должностного лица)                                                                                                                                                                   (подпись должностного лица)


ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 30 декабря 2005 г. № 856

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОГРАММУ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2006 ГОД

Правительство Российской Федерации постановляет:

Абзац третий пункта «а» раздела IV Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 (Собрание законодательства Российской Федерации. 2005. № 32, ст. 3306), изложить в следующей редакции:

«дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей (семейной) практики учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
(а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), предусматривающая динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также дополнительная медицинская помощь, предусматривающая в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи».

Председатель Правительства Российской Федерации М.ФРАДКОВ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(Минздравсоцразвития России)

П Р И К А З

30.12.2005 г. г. Москва № 816

Об утверждении Методических рекомендаций по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации)

В соответствии с пунктом 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 года № 851 «О порядке финансового обеспечения расходов и учета средств на выполнение в 2006 году
учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи» п р и к а з ы-
в а ю:

Утвердить Методические рекомендации по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) согласно приложению.

  

Министр М.Ю. Зурабов

 

Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2005 г.  № 816

 

Методические рекомендации по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации)

1. Настоящие Методические рекомендации разработаны в целях оказания методической помощи учреждениям здравоохранения муниципальных образований, оказывающим первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), по оформлению трудовых отношений с врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врача общей практики (далее – Работники) в части увеличения объема выполняемой ими работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи.

2. Трудовые отношения между Работниками и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) (далее – Работодатели) по выполнению дополнительного объема работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи следует оформлять путем заключения дополнительных соглашений к трудовым договорам в письменной форме (далее – дополнительные соглашения), которые составляются в двух экземплярах. Один экземпляр дополнительного соглашения передается Работнику, другой хранится у Работодателя.

Рекомендуемая форма дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой врачом-терапевтом участковым (врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), приведена в приложении 1 к настоящим Методическим рекомендациям.

Рекомендуемая форма дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой медсестрой участковой врача-терапевта участкового (медсестрой участковой врача-педиатра участкового, медсестрой врача общей практики), приведена в приложении 2 к настоящим Методическим рекомендациям.

3. В дополнительном соглашении на определенный им срок рекомендуется возложение на работника обязанностей по выполнению дополнительного объема работы в пределах установленной ему законодательством продолжительности рабочего времени в зависимости от должности:

а) врач-терапевт участковый:

- проведение мероприятий по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- осуществление назначения и выписки лекарственных препаратов отдельным категориям граждан, имеющим право на получение набора социальных услуг;

- организация, анализ и подведение итогов дополнительной диспансеризации работающего населения;

- проведение диспансеризации неработающих пенсионеров;

- проведение диспансерного наблюдения отдельных категорий прикрепленного населения: с хроническими заболеваниями, часто длительно болеющих лиц
и др.;

- организация оказания неотложной медицинской помощи прикрепленному населению;

- проведение иммунизации прикрепленного населения;

- проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых
заболеваний и заболеваний опорно-двигательного
аппарата;

- обеспечение преемственности на различных этапах лечения прикрепленного населения;

- медицинский отбор и направление (оформление справки для получения путевки и санаторно-курортной карты) на санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- взаимодействие с учреждениями медико-социальной экспертизы по вопросам определения стойкой утраты трудоспособности и реабилитации инвалидов среди прикрепленного населения;

б) врач-педиатр участковый:

- наблюдение детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- назначение и выписка лекарственных препаратов отдельным категориям граждан, имеющим право на получение набора социальных услуг;

- проведение профилактических осмотров и диспансерного наблюдения отдельных категорий детей, в том числе детей в возрасте 15-17 лет включительно;

- направление в санаторно-курортные учреждения детей, имеющих право на получение набора социальных услуг и нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

- проведение иммунизации детского населения;

- проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

- диспансерное наблюдение детей с заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга;

в) врач общей практики (семейный врач):

- проведение мероприятий по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- проведение дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- организация, анализ и подведение итогов дополнительной диспансеризации работающего населения;

- проведение диспансеризации неработающих пенсионеров;

- проведение диспансерного наблюдения отдельных категорий прикрепленного населения: с хроническими заболеваниями, часто длительно болеющих лиц и др.;

- организация оказания неотложной медицинской помощи прикрепленному населению;

- проведение иммунизации прикрепленного населения;

- проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата;

- увеличение числа граждан (из прикрепленного населения), охваченных профилактическими мероприятиями;

- обеспечение преемственности на различных этапах лечения прикрепленного населения;

- медицинский отбор и направление (оформление справки для получения путевки и санаторно-курортной карты) на санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- взаимодействие с учреждениями медико-социальной экспертизы по вопросам определения стойкой утраты трудоспособности и реабилитации инвалидов среди прикрепленного населения;

г) медицинская сестра участковая врача-терапевта участкового:

- участие в организации дополнительной диспансеризации работающего населения;

- проведение дополнительной диспансеризации неработающих пенсионеров;

- проведение мероприятий по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья
отдельных категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг;

- проведение иммунизации населения;

- ведение форм первичной медицинской документации, учитывающей необходимые сведения в рамках дополнительной диспансеризации работающего населения;

- работа в «Школе здоровья»;

д) медицинская сестра участковая врача-педиатра участкового:

- патронаж семей с детьми, имеющими право на получение набора социальных услуг;

- проведение профилактических осмотров и диспансерного наблюдения отдельных категорий детей, в том числе детей в возрасте 15-17 лет включительно;

- проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

- проведение иммунизации детского населения;

- патронаж семей, имеющих детей с заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга;

- проведение работы по формированию здоровья детей раннего возраста;

е) медицинская сестра врача общей практики:

- участие в организации дополнительной диспансеризации работающего населения;

- проведение дополнительной диспансеризации неработающих пенсионеров;

- проведение мероприятий по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья
отдельных категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг;

- проведение иммунизации населения;

- ведение форм первичной медицинской документации, учитывающей необходимые сведения в рамках дополнительной диспансеризации работающего населения;

- работа в «Школе здоровья».

4. За выполнение дополнительных обязанностей, предусмотренных пунктом 3 настоящих Методических рекомендаций, Работодателю следует устанавливать Работнику надбавку стимулирующего характера к заработной плате по трудовому договору на срок до одного года.

5. Срок действия дополнительного соглашения
устанавливается в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год»
(Собрание законодательства Российской Федерации. 2005. № 52 (часть 1), статья 5584), согласно которой финансирование дополнительного государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи предусмотрено на 2006 год.

При этом следует учитывать, что Работник фактически приступит к выполнению дополнительных трудовых функций с даты, предусмотренной в дополнительном соглашении.

6. Рекомендуется заключать только одно дополнительное соглашение об увеличении объема выполняемой работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской
помощи с Работником, занимающим штатную должность в полном объеме (не менее одной ставки) и с соответствующей численностью обслуживаемого прикрепленного населения.

7. При заключении дополнительного соглашения Работодателю следует довести до сведения работника нормативные акты (включая нормативные акты Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации), касающиеся выполнения
дополнительного объема работы.

8. Вступлением в силу дополнительного соглашения является факт допущения Работника к выполнению дополнительного объема работы.

При этом Работодатель обеспечивает допуск Работника к выполнению дополнительного объема работы при условии заключения между учреждением здравоохранения и территориальным Фондом обязательного медицинского страхования договора о выполнении государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи.

 

Приложение 1

к Методическим рекомендациям по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2005 г. № 816

Рекомендуемая форма дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой врачом-терапевтом участковым (врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом)

 

1. Руководствуясь частью 4 статьи 57 Трудового кодекса Российской Федерации стороны трудового
договора, заключенного ____________________________________________________________________________

(дата)

между _________________________________________ в лице ____________________________ , _______________

(учреждение здравоохранения )                                                                                             (наименование должности, Ф.И.О.)

именуемым в дальнейшем «Работодатель», с одной стороны, и врачом-терапевтом участковым (врачом-педиат-

ром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) ___________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения учреждения здравоохранения)

именуемым в дальнейшем «Работник», заключили настоящее дополнительное соглашение к трудовому договору о нижеследующем.

2. В соответствии с настоящим дополнительным соглашением помимо работы, обусловленной трудовым договором, Работник обязан выполнять в пределах установленной ему нормальной продолжительности рабочего времени следующий дополнительный объем работы на закрепленном за ним участке с населением ____ человек, проживающих ____________________________________________________________________________ :

    (заполняется учреждением здравоохранения)

(Указывается объем работы в соответствии с пунктом 3 Методических рекомендаций по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей
общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) в зависимости от занимаемой должности)

 3. За выполнение дополнительного объема работы, определенного настоящим соглашением, Работодатель обязуется ежемесячно выплачивать Работнику надбавку стимулирующего характера к заработной плате в размере _____________ рублей (в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 22 декабря 2005 г. № 171-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год»).

4. Срок действия настоящего соглашения:

с «___»___________2006 г. по 31 декабря 2006 г.

5. Действие настоящего дополнительного соглашения прекращается в связи с истечением срока, на который оно заключено, в связи с прекращением трудового договора с работником или по соглашению сторон.

 6. Адреса сторон и подписи:

Учреждение                                                                                                          Работник

______________________________________________                                           _______________________________________________

______________________________________________                                           _______________________________________________

(Ф.И.О., должность)                                                                                                                                        (Ф.И.О., должность)

Адрес _________________________________________                                 Адрес _________________________________________

 

Приложение 2

к Методическим рекомендациям по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2005 г.  №   816

 

Рекомендуемая форма дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой медсестрой участковой врача-терапевта участкового (медсестрой участковой врача-педиатра участкового, медсестрой врача общей практики)

 

1. Руководствуясь частью 4 статьи 57 Трудового кодекса Российской Федерации стороны трудового

договора, заключенного ______________________________________________________________________________

                                                                       (дата)

между __________________________________________ в лице ___________________________________________ ,

                     (учреждение здравоохранения)                                                              (наименование должности, Ф.И.О.)

именуемым в дальнейшем «Работодатель», с одной стороны, и медсестрой участковой врача-терапевта участкового (медсестрой участковой врача-педиатра участкового, медсестрой врача общей практики)

__________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения учреждения здравоохранения)

именуемым в дальнейшем «Работник», заключили настоящее дополнительное соглашение к трудовому договору о нижеследующем.

2. В соответствии с настоящим соглашением помимо работы, обусловленной трудовым договором, Работник обязан выполнять в пределах установленной ему нормальной продолжительности рабочего времени следующий дополнительный объем работы на закрепленном за ним участке с населением _____человек, проживающих _______________________________________________________________________________________ :

(заполняется  учреждением здравоохранения)

(Указывается объем работы в соответствии с пунктом 3 Методических рекомендаций по оформлению в 2006 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей
общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) в зависимости от занимаемой должности)
 

3. За выполнение дополнительного объема работы, определенного настоящим соглашением, Работодатель обязуется ежемесячно выплачивать Работнику надбавку стимулирующего характера к заработной плате в размере _____________ рублей (в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 22 декабря 2005 г. № 171-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год»).

4. Срок действия настоящего соглашения:

с «___»____________2006 г. по 31 декабря 2006 г. 

5. Действие настоящего дополнительного соглашения прекращается в связи с истечением срока, на который оно заключено, в связи с прекращением трудового договора с работником или по соглашению сторон.

 

6. Адреса сторон и подписи:

Учреждение                                                                                                              Работник

______________________________________________                                              _______________________________________________

______________________________________________                                              _______________________________________________

(Ф.И.О., должность)                                                                                                                                                         (Ф.И.О., должность)

Адрес _________________________________________                                            Адрес _________________________________________


 

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 декабря 2005 г. № 867

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ В 2006 ГОДУ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ОБОРУДОВАНИЕМ МУНИЦИПАЛЬНЫХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

В соответствии со статьей 55 Федерального закона «О федеральном бюджете на 2006 год» Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

перечень диагностического оборудования, приобретаемого в 2006 году за счет средств федерального бюджета для организации первичной медико-санитарной помощи в целях обеспечения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений;

распределение средств федерального бюджета, направляемых в 2006 году на приобретение диагностического оборудования для организации первичной медико-санитарной помощи в целях обеспечения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, по субъектам Российской Федерации.

2. Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию осуществить в установленном законодательством Российской Федерации порядке централизованную закупку диагностического оборудования (включая его доставку муниципальным амбулаторно-поликлиническим учреждениям, монтаж и пусконаладочные работы) в соответствии с перечнем, утвержденным настоящим Постановлением, по спецификациям субъектов Российской Федерации в пределах средств, предусмотренных в пункте 1 настоящего Постановления. При отсутствии в субъектах Российской Федерации муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений централизованная закупка диагностического оборудования осуществляется для амбулаторно-поликлинических учреждений этих субъектов Российской Федерации, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления обеспечить в первом полугодии 2006 г. подготовку помещений для размещения диагностического оборудования, закупаемого в соответствии с настоящим Постановлением, и осуществления пусконаладочных работ.

Председатель Правительства Российской Федерации М.Фрадков

 

Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 867

П Е Р Е Ч Е Н Ь

диагностического оборудования, приобретаемого в 2006 году за счет средств федерального бюджета для организации первичной медико-санитарной помощи в целях обеспечения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений

1. Аппарат стационарный для ультразвукового исследования с 3 датчиками: конвексным, линейным и кардиологическим (в том числе для доплеровского исследования).

2. Аппарат переносной для ультразвукового исследования с 3 датчиками: конвексным, линейным и кардиологическим.

3. Аппарат ЭКГ 3-6-канальный.

4. Комплект лабораторного оборудования (гематологический анализатор, гемоглобинометр, анализатор мочи, биохимический анализатор, анализатор глюкозы, экспресс-анализатор глюкозы, иммуноферментный анализатор).

5. Рентгенографический аппарат на 2 рабочих места.

6. Флюорографический аппарат стационарный.

7. Флюорографический аппарат передвижной (для противотуберкулезных диспансеров).

8. Маммограф.

9. Эзофагогастродуоденоскоп.

10. Кольпоскоп.

11. Колоноскоп.

12. Гистероскоп.

 

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 867

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

средств федерального бюджета, направляемых в 2006 году на приобретение диагностического оборудования для организации первичной медико-санитарной помощи в целях обеспечения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений (Извлечение)

(тыс. рублей)

Приволжский федеральный округ 3117600
Республика Башкортостан 400600
Республика Марий Эл 83500
Республика Мордовия 47000
Республика Татарстан 203000
Удмуртская Республика 160500

Чувашская Республика - Чувашия 148500

Кировская область 183500
Нижегородская область 400000
Оренбургская область 240500
Пензенская область 183500
Пермская область 250500
Самарская область 266500
Саратовская область 346500
Ульяновская область 188500
Коми-Пермяцкий автономный округ 15000


ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 декабря 2005 г. № 868

О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2006 ГОДУ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях реализации статьи 6 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на 2006 год» (Российская газета. 2005. 27 декабря) Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Установить, что дополнительная диспансеризация за счет средств фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предоставленных в виде субсидий территориальным фондам обязательного медицинского страхования, проводится в 2006 году в отношении граждан в возрасте 35-55 лет, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях.

2. Утвердить прилагаемые:

Правила предоставления в 2006 году субсидий из фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры,
физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях;

типовую форму договора о финансировании территориальным фондом обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-
исследовательских учреждениях.

3. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

давать необходимые разъяснения по вопросам,
связанным с организацией и проведением дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-
исследовательских учреждениях;

с участием Федерального фонда обязательного медицинского страхования и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации организовать заключение договоров о финансировании территориальными фондами обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, в соответствии с типовой формой, утвержденной настоящим Постановлением.

4. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования принять меры по уточнению данных о численности граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских
учреждениях, в отношении которых проводится
дополнительная диспансеризация в соответствии с настоящим Постановлением.

5. Настоящее Постановление вступает в силу с
1 января 2006 г.

Председатель Правительства Российской Федерации М.Фрадков

 

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868

ПРАВИЛА

предоставления в 2006 году субсидий из фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

1. Настоящие Правила, разработанные в соответствии со статьей 6 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год», определяют порядок предоставления в 2006 году субсидий территориальным фондам обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды) за счет средств фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан в возрасте
35–55 лет, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (далее - работающие граждане), учреждениями здравоохранения муниципального образования, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) (далее - субсидии).

2. Субсидии предоставляются Фондом территориальным фондам ежемесячно, исходя из численности работающих граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация, и норматива затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина.

Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также указанный норматив определяются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Субсидии предоставляются территориальным фондам на следующих условиях:

а) использование субсидии территориальным фондом на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан;

б) представление территориальным фондом ежемесячно, до 20-го числа, заявки на предоставление субсидии в порядке и по форме, которые устанавливаются Фондом;

в) наличие открытого в установленном порядке отдельного счета территориального фонда в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации для перечисления субсидии;

г) заключение территориальным фондом с учреждениями здравоохранения муниципального образования, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - с соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) (далее - учреждения здравоохранения), имеющими лицензию на медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальностям «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология», «клиническая лабораторная диагностика», договоров о финансировании расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868;

д) представление территориальным фондом ежемесячно, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании субсидии в порядке и по форме, которые устанавливаются Фондом.

4. Предоставление Фондом субсидий осуществляется на основании заявок территориальных фондов на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан и при соблюдении территориальными фондами условий, указанных в пункте 3 настоящих Правил.

5. Фонд перечисляет с отдельного счета, открытого в установленном порядке в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств Фонда, ежемесячно, до 25-го числа, субсидии территориальным фондам на отдельные счета, открытые для финансирования расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в подразделениях расчетной сети Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств территориальных фондов.

6. Территориальные фонды перечисляют средства, поступившие в качестве субсидий, учреждениям здравоохранения на следующих условиях:

а) использование перечисленных территориальным фондом средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;

б) ведение реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в порядке, определяемом Фондом;

в) представление учреждением здравоохранения ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, указанных в подпункте «б» настоящего пункта реестров счетов за отчетный период в порядке и по форме, которые устанавливаются Фондом, для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан;

г) наличие открытого в установленном порядке отдельного счета учреждения здравоохранения для перечисления средств;

д) заключение учреждением здравоохранения с территориальным фондом договора о финансировании расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868;

е) учет учреждением здравоохранения работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, в порядке, определяемом Фондом.

7. Территориальные фонды проводят медико-экономическую экспертизу представленных учреждениями здравоохранения счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и производят их оплату в установленном порядке ежемесячно, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

8. Средства, полученные учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.

9. Субсидии, не израсходованные в отчетном периоде, зачитываются территориальным фондам при последующем финансировании и считаются авансовым платежом на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в следующем отчетном периоде в пределах 2006 года.

10. Учреждения здравоохранения ведут отдельный учет средств, израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, и представляют территориальным фондам отчетность по форме и в порядке, которые устанавливаются
Фондом.

11. Контроль за целевым использованием средств, направляемых на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868

ТИПОВАЯ ФОРМА ДОГОВОРА

о финансировании территориальным Фондом обязательного медицинского страхования расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

г. _______________ «____» ____________ 200__ г.

__________________________________________________________________________________________________ ,

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем Фондом, в лице ____________________________________________________________

                                                                                              (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

__________________________________________________________________________________________________ ,

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, с одной стороны, и _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ ,

(полное наименование учреждения здравоохранения)

именуемое в дальнейшем Учреждением, в лице _______________________________________________________ ,

                                                                                                         (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

действующего на основании _______________________________________________________________________ ,

с другой стороны, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря
2005 г. № 868 заключили настоящий Договор о нижеследующем.

I. Предмет Договора

Предметом настоящего Договора является финансовое обеспечение Фондом расходов, осуществляемых Учреждением на проведение дополнительной диспансеризации граждан в возрасте 35–55 лет, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (далее - работающие граждане), в порядке и на условиях, которые определены Правилами предоставления в 2006 году субсидий из фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868.

II. Обязанности сторон и порядок расчетов

1. Фонд:

а) осуществляет медико-экономическую экспертизу представленных Учреждением счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в установленном порядке;

б) ежемесячно, не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным, оплачивает расходы Учреждения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан по представленным счетам.

2. Учреждение:

а) обеспечивает проведение в течение 2006 года дополнительной диспансеризации работающих граждан;

б) обеспечивает в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан, в 3-дневный срок в письменной форме информирует об этом Фонд;

в) ведет в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, реестры счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан;

г) представляет Фонду не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным, реестры счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан;

д) открывает в установленном порядке отдельный счет для перечисления средств на оплату проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;

е) представляет Фонду отчетность по утвержденной форме, а также создает для него условия, необходимые для ознакомления с документами, связанными с деятельностью Учреждения во исполнение настоящего Договора.

III. Уведомления и сообщения

1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

IV. Порядок прекращения и расторжения Договора

1. Настоящий Договор прекращается в следующих случаях:

а) истечение срока действия (приостановление, отзыв) лицензии на осуществление Учреждением медицинской деятельности;

б) истечение срока действия Договора;

в) ликвидации одной из сторон настоящего Договора.

2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случае систематического (более 3 месяцев) неисполнения одной стороной своих обязательств.

При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке сторона - инициатор расторжения извещает об этом другую сторону за 30 дней до даты расторжения в письменной форме с указанием причин.

V. Срок действия Договора

Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря 2006 г. включительно.

VI. Прочие условия

1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по выполнению положений настоящего Договора рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Фонда.

VII. Местонахождение и реквизиты сторон

Фонд:                                                                                                                    Учреждение:

_______________________________________________                                           _______________________________________________

(банковские реквизиты)                                                                                                                                       (банковские реквизиты)

М.П. _________________                                                                                            М.П. _________________

_______________________________________________                                             _______________________________________________

(юридический адрес)                                                                                                                                          (юридический адрес)

_______________________________________________                                              _______________________________________________

«____» ______________ 200__ года                                                                           «____» _____________ 200__ года

От Фонда ______________________________________                                             От Учреждения __________________________________

(подпись должностного лица)                                                                                                                                                           (подпись должностного лица)


 

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 декабря 2005 г. № 869

О ФИНАНСИРОВАНИИ В 2006 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

В соответствии со статьей 14 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год» (Собрание законодательства Российской Федерации. 2005. № 52, ст. 5586) Правительство Российской Федерации постановляет:

Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердить по согласованию с Фондом социального страхования Российской Федерации правила финансирования в 2006 году дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и давать разъяснения по их применению.

Председатель Правительства Российской Федерации М. Фрадков


 ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 декабря 2005 г. № 870

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2006 ГОДУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И АНТИРЕТРОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ, ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C, ОБОРУДОВАНИЕМ И РАСХОДНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ ДЛЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА

В соответствии со статьей 55 Федерального закона «О федеральном бюджете на 2006 год» Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Правила направления в 2006 году средств федерального бюджета на централизованную закупку диагностических средств и антиретровирусных препаратов в целях профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;

перечень централизованно закупаемых в 2006 году за счет средств федерального бюджета диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C;

перечень централизованно закупаемых в 2006 году за счет средств федерального бюджета антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами
B и C;

перечень централизованно закупаемых в 2006 году за счет средств федерального бюджета оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

2. Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития определить предельные закупочные цены на диагностические средства, антиретровирусные препараты, оборудование и расходные материалы, предусмотренные перечнями, утвержденными настоящим Постановлением.

3. Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию осуществить в установленном законодательством Российской Федерации порядке централизованную закупку диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов (включая доставку, монтаж и пусконаладочные работы) в соответствии с перечнями, утвержденными настоящим Постановлением, с учетом заявок субъектов Российской Федерации в пределах средств, предусмотренных на эти цели федеральным бюджетом.

Председатель Правительства Российской Федерации М.ФРАДКОВ

 

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 870

ПРАВИЛА

направления в 2006 году средств федерального бюджета на централизованную закупку диагностических средств и антиретровирусных препаратов в целях профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

1. Настоящие Правила устанавливают порядок направления средств федерального бюджета, предусмотренных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию на централизованную закупку диагностических средств и антиретровирусных препаратов в целях профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (далее соответственно - диагностические средства, антиретровирусные препараты, оборудование и расходные материалы).

2. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения представляют в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию в соответствии с перечнями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 870, заявки на поставки диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения с указанием объемов поставок в конкретные учреждения.

3. Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, рассматривает заявки на поставки диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов, утверждает объемы поставок по субъектам Российской Федерации и доводит их до сведения органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения.

4. В соответствии с утвержденными объемами поставок Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию проводит в установленном законодательством Российской Федерации порядке конкурс для осуществления централизованных закупок диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов.

5. Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию при размещении заказов на централизованные закупки диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов предусматривать в государственных контрактах на поставки следующие условия;

обеспечение доставки диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов в конкретные государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, а также осуществления монтажа этого оборудования и пусконаладочных работ;

осуществление оплаты Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию диагностических средств, антиретровирусных препаратов, оборудования и расходных материалов на основании актов приема-передачи, подтверждающих их поставку в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

 

Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 870

ПЕРЕЧЕНЬ

централизованно закупаемых в 2006 году за счет средств федерального бюджета диагностических средств, применяемых в целях выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C

1. Тест-системы для выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

2. Тест-системы для мониторинга эффективности и безопасности лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

3. Тест-системы для диагностики гепатита B.

4. Тест-системы для диагностики гепатита C.

 

Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 870

ПЕРЕЧЕНЬ

централизованно закупаемых в 2006 году за счет средств федерального бюджета антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и препаратов для лечения лиц, больных гепатитами B и C

1. Абакавир

2. Атазанавир

3. Диданозин

4. Зидовудин и его комбинации с другими препаратами

5. Индинавир

6. Интерферон альфа, включая его подвиды альфа-2, альфа-2a и альфа-2b

7. Интерферон гамма

8. Ламивудин и его комбинации с другими препаратами

9. Лопинавир и его комбинации с другими препаратами

10. Невирапин

11. Нелфинавир

12. Пэгинтерферон альфа-2a

13. Пэгинтерферон альфа-2b

14. Рибавирин

15. Ритонавир и его комбинации с другими препаратами

16. Саквинавир

17. Ставудин

18. Фосфазид

19. Энфувертид

20. Эфавиренз

 

Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 870

ПЕРЕЧЕНЬ

централизованно закупаемых в 2006 году за счет средств федерального бюджета оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

1. Многофункциональная автоматизированная комплектная лаборатория.

2. Комплект устройств, обеспечивающих подготовительный этап проведения обследования новорожденных.

3. Наборы диагностических реагентов для определения галактозы в сухих пятнах крови новорожденного.

4. Наборы диагностических реагентов для определения 17-гидроксипрогестерона в сухих пятнах крови новорожденного.

5. Наборы диагностических реагентов для определения иммунореактивного трипсина в сухих пятнах крови новорожденного.


ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 31 декабря 2005 г. № 871

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ В 2006 ГОДУ МАШИНАМИ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» И РЕАНИМОБИЛЯМИ УЧРЕЖДЕНИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И САНИТАРНОЙ АВИАЦИИ

В соответствии со статьей 55 Федерального закона «О федеральном бюджете на 2006 год» Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

перечень машин «скорой медицинской помощи» и реанимобилей, закупаемых в 2006 году для учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации за счет средств федерального бюджета;

распределение средств федерального бюджета, направляемых в 2006 году на централизованные закупки машин «скорой медицинской помощи» и реанимобилей для учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации, по субъектам Российской Федерации.

2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердить перечни продукции медицинского назначения, а также оборудования для оснащения машин «скорой медицинской помощи».

3. Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию осуществить в установленном законодательством Российской Федерации порядке централизованную закупку машин «скорой медицинской помощи» и реанимобилей (включая их доставку учреждениям скорой медицинской помощи и санитарной авиации) в соответствии с перечнем, утвержденным настоящим Постановлением, по спецификациям субъектов Российской Федерации в пределах средств, предусмотренных в пункте 1 настоящего Постановления.

 

Председатель Правительства Российской Федерации М. Фрадков

 

ПЕРЕЧЕНЬ

машин «скорой медицинской помощи» и реанимобилей, закупаемых в 2006 году для учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации за счет средств федерального бюджета

1. Автомобиль для транспортировки пациентов (класс А) - машина «скорой медицинской помощи», предназначенная для транспортировки пациентов, предположительно не являющихся экстренными пациентами, в сопровождении медицинского персонала.

2. Автомобиль экстренной медицинской помощи (класс В) - машина «скорой медицинской помощи», предназначенная для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами врачебной (фельдшерской) бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе.

3. Реанимобиль (класс С) - машина «скорой медицинской помощи», предназначенная для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной или специализированной бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе.

 

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

средств федерального бюджета, направляемых в 2006 году на централизованные закупки машин «скорой медицинской помощи»и реанимобилей для учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации (Извлечение)

(тыс. рублей)

Приволжский федеральный округ 792000

Республика Башкортостан 101000

Республика Марий Эл 22000

Республика Мордовия 13000

Республика Татарстан 52000

Удмуртская Республика 41000

Чувашская Республика - Чувашия 38000

Кировская область 47000

Нижегородская область 101000

Оренбургская область 61000

Пензенская область 46000

Пермская область 63000

Самарская область 67000

Саратовская область 87000

Ульяновская область 48000

Коми-Пермяцкий

автономный округ 5000


 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(Минздравсоцразвития России)

ПРИКАЗ

10.01.2006 г. г. Москва № 5

О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов

Во исполнение статьи 17 Федерального закона
«О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год» (Российская газета. 2005 27 декабря. № 3961) и Постановления Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2005 г. № 852
«О порядке финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности и (или) родов» приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок и условия оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов.

2. Фонду социального страхования Российской Федерации осуществлять в 2006 году оплату услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов, на основании родовых сертификатов.

3. Установить, что в течение 1 полугодия 2006 года государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оплачиваются услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период родов с
1 января 2006 года, в порядке, установленном абзацами 2,3,4 п. 15 Порядка и условий оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденного настоящим приказом.

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января
2006 года.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения и социального развитая Российской Федерации
В.И.Стародубова.

Министр М.Ю.Зурабов

 

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 г. № 5

Порядок и условия оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов

1. Настоящий Порядок регулирует условия и порядок осуществления в 2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по оплате услуг государственным и муниципальным учреждениям (отделениям) здравоохранения (далее - учреждения здравоохранения) по медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов (далее - оплата услуг по медицинской помощи), за счет средств, перечисляемых Фонду социального страхования Российской Федерации из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования.

2. Оплата услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения производится региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – региональные отделения Фонда) на основании родовых сертификатов.

Родовой сертификат является документом дополнительной финансовой поддержки деятельности учреждений здравоохранения, дающим право на оплату услуг по медицинской помощи.

3. Форма родового сертификата утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701 «О родовом сертификате»
(зарегистрирован в Минюсте России 30 декабря 2005 г. № 7337) и включает корешок родового сертификата, предназначенного для подтверждения выдачи родового сертификата, талон № 1 родового сертификата, предназначенного для оплаты
услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе, талон № 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, и родовой сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.

4. Обеспечение учреждений здравоохранения бланками родовых сертификатов осуществляется. Фондом социального страхования Российской Федерации в соответствии с Порядком обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их
учета и хранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701.

5. Родовые сертификаты выдаются женщинам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также иностранными гражданами и лицами без гражданства, проживающими на законных основаниях на территории Российской Федерации, при предъявлении ими паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.

При отсутствии у женщины страхового полиса обязательного медицинского страхования, страхового свидетельства государственного пенсионного страхования либо документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства
(пребывания), в соответствующих графах родового сертификата делается отметка о причине
отсутствия документа.

При отсутствии у гражданки Российской Федерации паспорта или документа, удостоверяющего личность, а для иностранных граждан и лиц без гражданства документов, удостоверяющих личность и подтверждающих законность проживания на территории Российской Федерации (вид на жительство или разрешение на временное проживание), родовой сертификат не выдается.

6. Услуги по медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности на амбулаторно - поликлиническом этапе (далее - женские консультации),
оплачиваются указанным учреждениям в размере
2,0 тыс. рублей за каждую женщину.

Услуги по медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения женщинам в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильные дома),
оплачиваются указанным учреждениям в размере 5,0 тыс. рублей за каждую женщину.

7. Оплата услуг по медицинской помощи производится учреждениям здравоохранения, имеющим лицензии на осуществление медицинской
деятельности в части осуществления работ и услуг по специальности «акушерство и гинекология».

Родовой сертификат выдается женщине женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии постановки женщины на учет по беременности и последующего непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно- поликлиническом этапе данной женской консультацией не менее 12 недель. Для работающих женщин родовой сертификат выдается одновременно с листком нетрудоспособности, выдаваемым в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В случае преждевременных родов родовой сертификат может быть выдан женщине женской консультацией в более ранние сроки при получении из родильного дома информации о состоявшихся родах.

9. В обменной карте и в амбулаторной карте наблюдения женщины в женской консультации делается отметка о выдаче ей родового сертификата с указанием серии, номера и даты выдачи родового сертификата.

При постановке на учет женщины в женскую консультацию не по месту жительства ею предоставляется выписка из амбулаторной карты наблюдения женщины в женской консультации и справка о снятии её с учета в женской консультации по прежнему месту жительства.

10. Талон № 1 родового сертификата остается в женской консультации и представляется к оплате в региональное отделение Фонда по месту нахождения женской консультации, выдавшей родовой сертификат, в порядке, установленном пунктом 17 настоящего Порядка.

Корешок родового сертификата остается для учета в женской консультации.

11. При наблюдении женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе в нескольких женских консультациях оплате региональным отделением Фонда подлежит талон №1 родового сертификата,
выданного женской консультацией, наблюдавшей беременную женщину наиболее длительное время.

12. Родовой сертификат с талоном № 2 родового сертификата выдается женщине для последующего представления в родильный дом.

К родовому сертификату прилагается Памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины в отношении родового сертификата (приложение 1 к настоящему Порядку).

13. Родовой сертификат с талоном № 2 родового сертификата находится у женщины до родов и представляется в родильный дом вместе с обменной картой при поступлении на роды.

14. После рождения ребенка родильный дом вносит соответствующие сведения в родовой сертификат и талон № 2 родового сертификата.

Талон № 2 родового сертификата представляется родильным домом для оплаты в региональное отделение Фонда по местонахождению родильного дома, в котором проходили роды, в порядке,
установленном пунктом 17 настоящего Порядка.

15. При поступлении женщины в родильный дом без родового сертификата (в том числе в случае преждевременных родов, утраты родового сертификата) родильным домом на основании данных обменной карты принимаются меры по его получению, в том числе через женские консультации.

В случае невозможности восстановления родового сертификата, выданного женщине женской
консультацией, родильный дом направляет заявку в региональное отделение Фонда для решения вопроса о выдаче родильному дому родового сертификата.

Региональное отделение Фонда направляет в
родильный дом родовой сертификат, талон № 1 которого погашен штампом регионального отделения Фонда «не подлежит оплате».

Корешок родового сертификата заполняется родильным домом и остается в родильном доме. Талон № 1 родового сертификата возвращается в
региональное отделение Фонда вместе с талоном
№ 2 родового сертификата, предъявляемым к оплате родильным домом в порядке, установленном пунктом 17 настоящего Порядка.

16. Родовой сертификат (без талонов) выдается женщине при выписке из родильного дома.

17. Для оплаты медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, учреждения здравоохранения ежемесячно представляют в
региональные отделения Фонда счета на оплату с приложением талонов родовых сертификатов и реестра талонов родовых сертификатов (приложение 2 к настоящему Порядку), подтверждающих оказание женщинам услуг по медицинской помощи в период беременности и родов.

18. Региональные отделения Фонда перечисляют средства на оплату услуг по медицинской помощи в соответствии с договорами об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период
беременности и (или) родов, заключаемыми региональными отделениями Фонда с учреждениями здравоохранения.

19. Региональные отделения Фонда производят оплату счетов, представленных учреждениями здравоохранения, в течение десяти рабочих дней с момента получения счета и надлежаще оформленных талонов родовых сертификатов и реестра талонов родовых сертификатов путем перечисления средств на лицевые счета учреждений здравоохранения.

20. Оплата счетов, представленных учреждениями здравоохранения региональным отделениям Фонда, производится в пределах средств, перечисленных за соответствующий период Фонду социального страхования Российской Федерации из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования.

21. Оплате региональными отделениями фонда подлежат талоны № 1 и 2 родовых сертификатов, заполненные в соответствии с Инструкцией по заполнению родового сертификата, утвержденной приказам Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от
28 ноября 2005 г. № 701.

22. Не подлежат оплате региональными отделениями Фонда талоны № 1 родовых сертификатов, предназначенные для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе, в случае если женщина не посещала женскую консультацию и не наблюдалась у врача-акушера-гинеколога.

Не подлежат оплате региональными отделениями Фонда талоны № 2 родовых сертификатов, предназначенные для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, в случае смерти матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме.

Не подлежат оплате региональными отделениями Фонда талоны № 1 и 2 родовых сертификатов за услуги по медицинской помощи, оказанные женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения, заключившими договоры с женщинами об оказании медицинской
помощи в период беременности и родов на платной основе.

23. Оплата услуг женским консультациям производится на основании родовых сертификатов, выданных с 1 января 2006 года, при соблюдении условий, предусмотренных пунктом 8 настоящего Порядка, женщинам, в том числе при постановке на учет по беременности до 1 января 2006 года.

24. Фонд социального страхования Российской
Федерации осуществляет учет оплаты услуг по медицинской помощи учреждениями здравоохранения с использованием данных, содержащихся в
системе обязательного медицинского страхования на основании соглашений, заключаемых между Фондом социального страхования Российской
Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Учет оплаты услуг по медицинской помощи осуществляется Фондом социального страхования Российской Федерации на основании данных, представленных учреждениями здравоохранения, а также сведений, содержащихся в реестрах родовых
сертификатов, поступающих в региональные отделения Фонда из учреждений здравоохранения.

Эти сведения представляются учреждениями здравоохранения в электронном виде (при невозможности представления в электронном виде -на бумажных носителях).

25. Учет оплаты услуг по медицинской помощи включает следующие сведения:

фамилия, имя и отчество женщины;

дата рождения женщины;

серия, номер и дата выдачи родового сертификата;

номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;

серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;

адрес местожительства женщины;

документ, удостоверяющий личность женщины;

дата первого обращения в женскую консультацию;

срок беременности на момент обращения в женскую консультацию;

срок беременности на момент выдачи женской консультацией родового сертификата;

серия, номер и дата выдачи листка нетрудоспособности;

номер обменной карты и дату её выдачи;

дата родов;

исход родов (код по МКБ-10) - указывается в случае смерти матери и (или) ребенка;

пол, вес и рост ребенка.

 

Приложение 1

к Порядку и условиям оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 г. № 5

ПАМЯТКА

Физиологическое течение беременности и родоразрешение являются залогом рождения здорового ребенка.

Своевременная постановка беременной женщины на учет до 12 недель беременности и последующее регулярное посещение врача-акушера-гинеколога (не менее 10 раз) позволит наблюдать течение беременности, осуществлять профилактику многих заболеваний и осложнений, своевременно проводить необходимые медицинские обследования по показаниям и создать условия для благоприятного исхода родов.

Регулярные посещения врача-акушера-гинеколога помогут женщине не только избежать
многих осложнений беременности, но и предотвратить ряд заболеваний ребенка, получить практические рекомендации по профилактике наиболее часто встречающихся заболеваний во
время беременности (анемии, угрозы прерывания беременности и др.), правильному питанию и поведению во время родов, грудному вскармливанию ребенка.

Беременная женщина имеет право выбора женской консультации, в которой она предполагает встать на учет и наблюдаться по беременности, а также родильного дома.

Родовой сертификат позволяет женщине в полной мере реализовать свое право выбора учреждения здравоохранения, а также получить квалифицированную и качественную медицинскую
помощь в период беременности и родов.

На основании родового сертификата производится оплата услуг по родовспоможению, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «акушерство и гинекология».

При этом учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности (женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты) получают по 2000 рублей за каждую женщину, а учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в период
родов (родильные дома, родильные отделения, перинатальные центры), - по 5000 рублей за каждую
женщину.

Родовой сертификат включает в себя:

- талон № 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе;

- талон № 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах;

родовой сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам
в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.

Родовой сертификат выписывается женщине, вставшей на учет по беременности, женской консультацией с 30 недель беременности (в случае многоплодной беременности - с 28 недель беременности) при условии непрерывного наблюдения и ведения женщины на амбулаторно-поликлиническом этапе
данной женской консультацией не менее 12 недель.

При этом талон № 1 родового сертификата остается в женской консультации, а родовой сертификат с талоном № 2 родового сертификата выдается женщине для последующего представления их вместе с обменной картой при поступлении на роды в родильный дом, выбранный женщиной.

Для работающих женщин родовой сертификат выдается одновременно с листком нетрудоспособности, выдаваемым в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.

При постановке на учет женщины в женскую консультацию не по месту жительства, ею представляется выписка из амбулаторной карты наблюдения женщины в женской консультации и справка о снятии её с учета в женской консультации по местожительству.

После рождения ребенка родильный дом вносит соответствующие сведения в родовой сертификат и талон № 2 родового сертификата.

При этом талон № 2 родового сертификата остается в родильном доме, а родовой сертификат (без талонов) выдается женщине при выписке.

 

Приложение 2

к Порядку и условиям оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 г. № 5

Наименование учреждения здравоохранения___________________________________________________________

Тип учреждения здравоохранения (государственное, муниципальное)

Адрес учреждения здравоохранения__________________________________________________________________

ОГР ______________________________________________

Код региона (ЛУ)___________________________________

РЕЕСТР

талонов родовых сертификатов, выданных за период с _________________ по________________

N
п/п

Ф.И.О.
женщи-
ны   

Документ,
удостове-
ряющий  
личность

Серия, 
номер и
дата вы-
дачи ро-
дового 
сертифи-
ката   

Стоимость
талона  
родового
сертифи-
ката (та-
лон N 1,
талон   
N 2)    

СНИЛС

Номер  
страхо-
вого по-
лиса   
ОМС    

Адрес 
места 
житель-
ства  

Номер
обмен-
ной  
карты

Полное чис-
ло недель 
беременно-
сти на мо-
мент поста-
новки     
женщины на
учет <2>  

Полное 
число  
недель 
беремен-
ности на
момент 
выдачи 
родового
сертифи-
ката <3>

Период
наблю-
дения
<4>  

Серия,  
номер и 
дата вы-
дачи ли-
стка не-
трудоспо-
собности
по бере-
менности
и родам 
<5>     

Дата
родов
<6>

Исход
родов
(Код
по  
МКБ-
10) 
<7> 

Пол,
вес,
рост
ре-
бенка
<8>

1

2 

3   

4  

5   

6 

7   

8  

9  

10    

11  

12 

13  

14

15

16

1. Может быть указан иной тип учреждения в случае делегирования ему полномочий.

2. Графа заполняется только женскими консультациями.

3. Графа заполняется только женскими консультациями.

4. Указываете полное число недель наблюдения женщины в женской консультации.

5. Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

6. Графа заполняется только родильными домами.

7. Графа заполняется только родильными домами в случае смерти матери и (или) ребенка.

8. Графа заполняется только родильными домами.

 

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 852

ФОРМА ТИПОВОГО ДОГОВОРА

между региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации и государственным (муниципальным) учреждением здравоохранения об оплате услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов

 

г. ________________________________                                                                                                                          «______» __________________ 200__ г.

                                                  (место заключения договора)                                                                                                                                                                           (дата заключения договора)

I. Общие положения

1. _______________________________________________________________________________________________ ,

(полное (сокращенное) наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

именуемый в дальнейшем Фондом, в лице ____________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, его должность)

__________________________________________________________________________________________________ ,

действующего на основании _______________________________________________________________________ ,

                                               (наименование и реквизиты документа, на основании которого действует должностное лицо Фонда)

с одной стороны, и __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

   (полное (сокращенное) наименование государственного (муниципального) учреждения здравоохранения, оказывающего услуги по медицинской помощи женщинам в период беременности/родов)

именуемое в дальнейшем Учреждением, в лице _________________________________________________________

                                                                                                            (Ф.И.О. должностного лица, его должность)

действующего на основании _________________________________________________________________________

                                                        (наименование и реквизиты документа, на основании которого действует должностное лицо Учреждения)

__________________________________________________________ , с другой стороны, именуемые в дальнейшем

сторонами, заключили настоящий договор о нижеследующем.

II. Предмет Договора

2. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 852 «О порядке финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов» Фонд осуществляет оплату Учреждению услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам
в период беременности и (или) родов, на основании талонов родовых сертификатов из расчета:

2 тыс. рублей - на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, за каждую женщину, получившую такие услуги;

5 тыс. рублей - на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщине в период родов, за каждую женщину, получившую такие услуги.

III. Права и обязанности сторон

3. Учреждение обязуется:

а) обеспечивать оказание услуг по медицинской помощи женщинам в период беременности и (или) родов в соответствии с возложенными на медицинских работников Учреждения должностными обязанностями и нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

б) представлять в Фонд ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, счет на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщине в период беременности и (или) родов, с приложением талонов родовых сертификатов, которые подтверждают оказание услуг по медицинской помощи женщинам в период беременности и (или) родов, и реестра указанных талонов;

в) расходовать денежные средства, полученные по настоящему договору, в соответствии с пунктом 10 Правил финансирования в 2006 году расходов, связанных с оплатой услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 852;

г) вести обособленный учет средств, поступающих от Фонда по настоящему Договору;

д) информировать Фонд об окончании срока действия лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «акушерство и гинекология» не позднее месяца до окончания срока ее действия.

4. Учреждение имеет право на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, при соблюдении условий, предусмотренных порядком и условиями оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

5. Фонд обязуется производить оплату счета, представленного Учреждением по настоящему Договору, в течение 10 рабочих дней с даты получения указанного счета, приложенных к нему талонов родовых сертификатов и реестра указанных талонов, путем перечисления средств на лицевой счет Учреждения.

6. Фонд имеет право осуществлять контроль за правильностью выдачи Учреждением родовых сертификатов.

IV. Ответственность сторон

7. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

8. По необоснованно выданным родовым сертификатам израсходованные Учреждением нецелевым образом средства засчитываются в счет последующих платежей Фонда.

V. Заключительные положения

9. Настоящий Договор вступает в силу с даты его подписания и действует до 31 декабря 2006 г., но не позже срока действия лицензии на медицинскую деятельность в части осуществления работ и оказания услуг по специальности «акушерство и гинекология», имеющейся у Учреждения.

10. Стороны имеют право вносить изменения в настоящий Договор или прекращать его действие в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

11. В случае изменения у какой-либо из сторон юридического статуса, адреса и банковских реквизитов, она обязана в течение 5 рабочих дней с даты возникновения изменений известить об этом другую сторону.

12. Все споры, вытекающие из настоящего Договора или возникающие по поводу настоящего договора, стороны разрешают путем взаимных переговоров.

13. Взаимоотношения сторон, не урегулированные настоящим Договором, регламентируются законодательством Российской Федерации.

14. В случае прекращения настоящего Договора Фонд и Учреждение подписывают акт сверки расчетов.

15. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

VI. Местонахождение и юридические адреса сторон

Фонд:                                                                                                                                  Учреждение:

_______________________________________________                                                        _______________________________________________

(банковские реквизиты)                                                                                                                                                           (банковские реквизиты)

М.П. _________________                                                                                                    М.П. _________________

_______________________________________________                                                       _______________________________________________

(юридический адрес)                                                                                                                                                        (юридический адрес)

_______________________________________________                                                        _______________________________________________

«____» ______________ 200__ года                                                                                    «____» _____________ 200__ года

От Фонда ______________________________________                                                       От Учреждения __________________________________

(подпись должностного лица)                                                                                                                                                                        (подпись должностного лица)


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(Минздравсоцразвития России)

П Р И К А З

28.11.2005 г. г. Москва № 701

О родовом сертификате

В соответствии с пунктом 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации. 2004. № 28. Ст. 2898; 2005. № 2.
Ст. 162), и в целях осуществления в 2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по оплате услуг медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, приказываю:

1. Утвердить:

форму родового сертификата согласно приложению 1.

Инструкцию по заполнению родового сертификата согласно приложению 2.

Порядок обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения согласно приложению 3.

2. Настоящий Приказ вступает в силу одновременно с вступлением в силу Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год».

Министр М.Ю.Зурабов

 

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА 

Приложение 2

к Приказу Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

1. Родовой сертификат заполняется* государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «акушерство и гинекология» (далее - учреждения здравоохранения).

2. Родовой сертификат состоит из четырех частей:

первая часть - корешок родового сертификата, предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата;

вторая часть - талон № 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (далее - женская консультация);

третья часть - талон № 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильный дом);

четвертая часть - родовой сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.

3. Родовой сертификат, корешок родового сертификата, талон № 1 родового сертификата и пункты 1-8 талона № 2 родового сертификата одновременно заполняются медицинским работником женской консультации при предъявлении женщиной паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования**.

4. Записи в родовом сертификате выполняются разборчиво на русском языке ручкой синего или фиолетового цвета.

5. При заполнении корешка родового сертификата:

в строке «Ф.И.О.» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

строка «Адрес регистрации места жительства» заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;

в строке «СНИЛС» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в строке «Номер полиса ОМС» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

строка «Дата выдачи» включает число, месяц, год выдачи родового сертификата;

строка «Расписка получателя» должна содержать подпись беременной женщины, получившей родовой сертификат.

6. При заполнении талона № 1 родового сертификата:

в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовой сертификат, или ставится ее штамп;

в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 «Срок беременности» указывается полное число недель на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель беременности на момент выдачи женщине родового сертификата.

в п. 4 «Дата постановки на учет» указывается число, месяц, год, когда женщина впервые обратилась в женскую консультацию в связи с данной беременностью;

в п. 5 «СНИЛС» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в п. 6 «Номер полиса ОМС» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

в п. 7 «Ф.И.О.» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 8 «Дата рождения» указывается число, месяц, год рождения беременной женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность;

в п. 9 «Документ, удостоверяющий личность» указывается конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;

п. 10 «Адрес регистрации местожительства» заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства.

Талон № 1 родового сертификата заверяется подписью руководителя и печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности), проставляемой в правом нижнем углу талона № 1 родового сертификата.

7. При заполнении талона № 2 родового сертификата:

в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовой сертификат, или ставится ее штамп;

в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 «СНИЛС» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в п. 4 «Номер полиса ОМС» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

в п. 5 «Ф.И.О.» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 6 «Дата рождения» указывается число, месяц, год рождения беременной женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем ее личность;

в п. 7 «Документ, удостоверяющий личность» указывается конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;

п. 8 «Адрес регистрации местожительства» заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства.

Заполненные пункты 1-8 талона № 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности), проставляемой в правом среднем углу талона № 2 родового сертификата.

8. Пункты 9-11 талона № 2 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома:

в п. 9 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп;

в п. 10 «Дата родов» указывается число, месяц, год, когда были приняты роды;

в п. 11 «Исход родов» указывается код по МКБ-10.

Заполненные пункты 9-11 талона № 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по местожительству - проставляется круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу бланка родового сертификата.

9. Заполнение родового сертификата осуществляется в следующем порядке:

9.1. Пункты 1-5 заполняются медицинским работником женской консультации:

в п. 1 «Ф.И.О.» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 2 «СНИЛС» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в п. 3 «Номер полиса ОМС» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

в п. 4 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовой сертификат, или ставится ее штамп;

в п. 5 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата.

9.2. Пункты 6-9 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома:

в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп;

в п. 7 «Дата родов» указывается число, месяц и год родов;

в п. 8 «Время родов» указываются часы и минуты родов;

в п. 9 «Сведения о ребенке» указывается пол родившегося ребенка, его рост и вес.

Родовой сертификат заверяется подписью руководителя родильного дома и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по местожительству - проставляется круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу родового сертификата.

10. Исправленный или зачеркнутый текст родового сертификата (не более двух исправлений) подтверждается записью «исправленному верить», подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения. Оттиски печатей и штампов должны быть четкими и соответствовать названию, записанному в уставе учреждения здравоохранения.

* Родовой сертификат заполняется и выдается женщине при сроке беременности свыше 30 недель.

** Для работающих женщин

 

Приложение 3

к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

ПОРЯДОК ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОВЫМИ СЕРТИФИКАТАМИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с обеспечением родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих услуги медицинской помощи женщинам в период беременности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «акушерство и гинекология» (далее - женские консультации), а также вопросы, связанные с учетом и хранением родовых сертификатов.

2. Изготовление родовых сертификатов осуществляется Фондом социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд).

Родовые сертификаты направляются предприятием-изготовителем в исполнительные органы Фонда.

3. Исполнительные органы Фонда (региональные отделения, филиалы региональных отделений) обеспечивают родовыми сертификатами женские консультации по мере необходимости на основании отчетов-заявок на получение родовых сертификатов, представляемых на соответствующий квартал года в порядке, установленном пунктом 13 настоящего Порядка.

В женских консультациях не допускается наличие запаса родовых сертификатов, превышающего квартальную потребность в них.

4. Выдача родовых сертификатов осуществляется одновременно с оформлением накладных в двух экземплярах, один из которых (первый) передается женской консультации, второй остается в исполнительном органе Фонда.

Доставка родовых сертификатов от исполнительных органов Фонда производится за счет средств получателя.

5. Родовые сертификаты являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся родовые сертификаты, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью.

Родовые сертификаты подлежат бухгалтерскому учету на забалансовом счете 03 «Бланки строгой отчетности».

6. Исполнительные органы Фонда и женские консультации обязаны вести строгий учет родовых сертификатов.

7. Учет прихода и расхода родовых сертификатов осуществляется на бумажном и магнитном носителях по программе, разработанной Фондом.

8. Учет прихода и расхода родовых сертификатов на бумажном носителе осуществляется в книге учета прихода-расхода родовых сертификатов исполнительного органа Фонда и книге учета прихода родовых сертификатов женской консультацией, формы которых предусмотрены приложениями 1 и 2 к настоящему Порядку. Они должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись, содержащую количество страниц, наименование, печать и подпись руководителя исполнительного органа Фонда (женской
консультации). Записи в книгах производятся в хронологическом порядке лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов (далее -
ответственное лицо).

9. Ответственное лицо назначается приказом руководителя исполнительного органа Фонда (женской консультации).

Ответственное лицо получает родовые сертификаты на основании доверенности, оформленной в установленном порядке (с подписью руководителя, главного бухгалтера, заверенных круглой печатью).

10. Лечащие врачи женской консультации либо работники женской консультации, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации получают родовые сертификаты под отчет от ответственного лица. При получении новых родовых сертификатов указанные лица обязаны сдать ответственному лицу корешки ранее полученных родовых сертификатов. Учет распределения родовых сертификатов осуществляется в книге, форма которой предусмотрена приложением 3 к настоящему Порядку.

11. Оформленные корешки родовых сертификатов хранятся в женских консультациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же женской консультации в соответствии с Актом об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек, форма которого предусмотрена приложением 4 к настоящему Порядку.

12. Женские консультации ведут учет испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов в Книге учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов, форма которой предусмотрена приложением 5 к настоящему Порядку.

В конце года женские консультации передают
информацию об испорченных, утерянных и похищенных родовых сертификатах в исполнительные органы Фонда.

Испорченные родовые сертификаты хранятся в женских консультациях в отдельной папке, имеющей их опись, в которой указываются фамилия, имя, отчество лечащего врача, выдавшего родовой сертификат, дата сдачи, номера и серии испорченных родовых сертификатов.

Уничтожение испорченных родовых сертификатов производится в женских консультациях по истечении 3 лет комиссией, созданной по приказу руководителя женской консультации, по Акту об уничтожении испорченных родовых сертификатов, форма которого предусмотрена приложением 6 к настоящему Порядку.

13. Женские консультации обязаны представлять в исполнительные органы Фонда:

ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчеты-заявки на получение родовых сертификатов на соответствующий квартал, форма которых предусмотрена приложением 7 к настоящему Порядку. Отчеты-заявки представляются независимо от того, имеется ли необходимость в получении новых родовых сертификатов;

ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена приложением 8 к настоящему Порядку.

Отчет-заявка и заявка подписываются руководителем и главным бухгалтером женской консультации и заверяются печатью женской консультации.

14. Региональные отделения Фонда на основании данных, представленных женскими консультациями, ежегодно, не позднее 10 февраля текущего года, представляют в Фонд заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена приложением 8 к настоящему Порядку.

15. Ответственность за получение, распределение и хранение родовых сертификатов, а также за их учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры исполнительных органов Фонда, женских консультаций.

Лечащие врачи, а также работники женских консультаций, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации несут личную ответственность за сохранность полученных родовых сертификатов.

16. Исполнительные органы Фонда осуществляют контроль за организацией учета и хранения родовых сертификатов в женских консультациях.

Приложение 1

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«КНИГА УЧЕТА ПРИХОДА-РАСХОДА РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Приложение 2

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«КНИГА УЧЕТА ПРИХОДА РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ»

Приложение 3к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«КНИГА УЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ»

Приложение 4

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«АКТ ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ, СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК»

Приложение 5

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ  РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ»

Приложение 6

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«АКТ ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ»

Приложение 7

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ  КОНСУЛЬТАЦИЕЙ НА КВАРТАЛ 20 __ Г.»

Приложение 8

к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. № 701

«ЗАЯВКА НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ НА  20 __ Г.»

 

ПРЕЗЕНТАЦИЯ


РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Основные направления модернизации здравоохранения, провозглашенные президентом страны В.В.Путиным в приоритетном национальном проекте, нацеленном на повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи, обозначены в стратегии структурной реорганизации системы предоставления медицинской помощи населению, реализуемой в рамках
президентской Комплексной программы социально-экономического развития Чувашской Республики.

Проводимые преобразования в здравоохранении, основанные на принципах системного подхода, в рамках пилотного проекта (Техническое содействие реформе системы здравоохранения Российской Федерации) направлены на:

- приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи и развитие семейной медицины;

- реорганизацию стационарного сектора с интенсификацией диагностического и лечебного процесса на основе современных медицинских технологий, замещением круглосуточной стационарной сети ресурсосберегающими и высокоспециализированными технологиями;

- снижение затратности и повышение оперативности работы службы скорой медицинской помощи;

- формирование профилактической направленности, основанной на принципах информатизации и мониторинга.

В Чувашской Республике в рамках Указа Президента и целевой программы «Семейная медицина» с 2000 года организована работа 300 общих врачебных практик, которые обеспечивают интегральный подход к охране здоровья, объединяя усилия различных секторов.

Реализован стандартизованный подход к подготовке врача общей практики, оснащению его рабочего места, к объему и качеству оказываемых им медицинских услуг.

Организация в республике службы семейной медицины позволила увеличить объемы амбулаторной помощи на 10%.

На реализацию программы из средств бюджета всех уровней направлено более 120 млн
рублей.

Важным направлением национального проекта является оплата труда медицинских работников первичного звена. В республике внедрен Порядок оплаты труда врачей общей практики на основе трудового договора, в котором фиксируются базовый уровень оплаты труда (должностной оклад) и переменная часть заработной платы, размеры которой устанавливаются в прямой зависимости от результатов труда и оцениваются в среднем по 30 показателям, отражающим
процесс оказания медицинской помощи, его непосредственные и среднесрочные результаты, а также долгосрочный эффект.

Введенный механизм оплаты труда стал действенным стимулирующим фактором, позволившим решить проблемы дефицита кадров. На 10% увеличилось число врачей в первичном звене. Укомплектованность достигла 94,4%. Коэффициент совместительства составил 1,1.

В условиях законодательного делегирования полномочий по оплате труда медицинских работников первичного звена органам местного самоуправления применение единого Порядка позволило сохранить стабильность работы отрасли и избежать резкой дифференциации в размерах оплаты за равный труд в различных муниципалитетах.

С опытом работы общеврачебной практики в республике ознакомлен во время визита в Чувашию в феврале прошлого года Президент Российской Федерации В.В.Путин. Опыт освещен
на Втором Всероссийском съезде врачей общей/семейной практики, проходившем в г.Чебоксары в сентябре 2004 года.

Наряду с реструктуризацией амбулаторно-
поликлинического сектора проведена реорганизация 10% нерационально работающего и простаивающего коечного фонда,
за счет интенсификации лечебного процесса средняя длительность стационарного лечения сокращена с 15
до 12,9 дня.

Число пациентов, пролеченных в условиях стационарозамещающих технологий, возросло в 2,2 раза, число оперативных вмешательств, выполненных в амбулаторных условиях, увеличилось на 11%, что позволило «разгрузить» дорогостоящие хирургические стационары.

Созданные межрайонные медицинские центры на базе крупных многопрофильных больниц, работающих на основе договоров о размещении муниципального заказа, с проведением бюджетных взаиморасчетов, позволили получить значительный экономический эффект в размере более 100 млн рублей.

Техническое переоснащение службы скорой медицинской помощи с формированием единой радиокоммуникационной сети, централизацией и автоматизацией работы диспетчерской службы позволяет сократить более чем на 20% сегодняшние затраты к уже сэкономленным средствам в сумме более 400 млн рублей, полученным в связи с проводимыми мероприятиями по оптимизации работы отрасли.

Одна из стратегических задач национального проекта – развитие профилактической направленности в здравоохранении. В Чувашии в рамках Указа Президента осуществляется целевая диспансеризация взрослого населения.

Оздоровительные мероприятия среди обследованных категорий привели к снижению первичного выхода на инвалидность за последние 3 года от сердечно-сосудистых заболеваний на 19,3, от гипертонической болезни – на 14,6%, заболеваний органов дыхания – в 2 раза; снизилось число осложнений сахарного диабета на 30%, уменьшился показатель запущенности онкологических заболеваний с 26,1 до 17,9%.

В результате проведения организационных и профилактических мероприятий в Чувашской Республике достигнут высокий уровень охвата населения профилактическими прививками, включенными в Национальный календарь. Из 47 проходящих по официальной статистике заболеваний 37 (77%) в республике не регистрируются или ниже, чем по России.

В 2004 году зарегистрировано снижение общей смертности населения на 2,6% (14,9‰) по 4 из 6 основных классов причин: болезней системы кровообращения, травм, отравлений, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания.

Показатели младенческой и перинатальной смертности составили 9,3 и 7,8 промилле соответственно. Впервые за последние 30 лет не зарегистрировано ни одного случая материнской смертности.

Положительная динамика демографических процессов привела в 2004 году к снижению естественной убыли населения на 17,2%, при этом впервые за последние 10 лет зарегистрировано снижение темпов убыли в сельских районах.

Мониторинг результативности деятельности отрасли здравоохранения носит многоуровневый характер; в единой информационно-аналитической системе актуализировано 30 программ.Создана телемедицинская сеть от врача общей практики до республиканских и федеральных клиник.

Высокий уровень компьютеризации и отработанный механизм персонифицированного учета позволили с минимальными потерями реализовать программу дополнительного лекарственного обеспечения в связи с монетизацией льгот в 2005 году.

Дальнейшее развитие и модернизация здравоохранения республики тесным образом связаны с реализацией национального проекта.

Во исполнение Протокола заседания Совета при полномочном представителе Президента Российской Федерации в Приволжском Федеральном округе (от 18.10.2005) утверждена республиканская программа «Совершенствование первичной медико-санитарной помощи по приоритетным направлениям национального проекта в сфере здравоохранения в Чувашской Республике на 2006-2010 годы».

На ее реализацию предусмотрены средства из бюджета всех уровней в сумме 432,3 млн рублей.

В рамках национального проекта отрабатываются вопросы о:

- разработке клинико-экономических стандартов на основе доказательной медицины и
формировании территориальной Программы
государственных гарантий,

- фондодержании и повышении хозяйственной самостоятельности медицинских организаций,

- введении дополнительных программ медицинского страхования с учетом страховых
рисков, страховании профессиональной ответственности, оценке качества медицинской
помощи на основе установленных индикаторов.

В результате реализации программы прогнозируется:

- подготовка 1150 врачей амбулаторно-поликлинического звена;

- ежегодный охват диспансеризацией 36% взрослого населения республики;

- снижение временной и стойкой утраты трудоспособности на 10%.

И как результат улучшение медико-демографической ситуации в республике.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


УДК 612.017(470.344)

© Л.В. Борисова, В.В. Яздовский, 2006

Поступила 30.01.06 г.

Л.В.БОРИСОВА, В.В. ЯЗДОВСКИЙ*

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЧУВАШСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

Республиканская клиническая больница №1, Чебоксары,*ГНЦ РФ Институт иммунологии ФМБА, Москва

Исследованы особенности распределения в чувашской популяции HLA-антигенов локусов -А и -В (n=276), выявленных методами серологического HLA-типирования, и HLA-аллелей локусов -DRB1, -DQA1 и -DQB1 (n=78), выявленных методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции. По характеру распределения HLA-антигенов, генов, гаплотипов и параметрам неравновесного сцепления аллелей обследованная популяция имеет преимущественно европеоидные черты, наряду с этим присутствует монголоидный компонент и имеются черты своеобразия. Выявлены различия в распределении HLA-аллелей и гаплотипов между группами верховых, низовых
и средних чувашей. Полученные данные могут служить основой для изучения связи HLA с заболеваниями в чувашской популяции.

The peculiarities of distrubution in chuvash population HLA-antigens locusA and B(n=276) areresearched and they detected by the methods of serologic HLA-typing. HLA-alleys locus DRB1, -DQA1 и -DQB1 (n=78) which are detected by the method of multiprimer polymeric chain reaction. According to distribution of HLA-antigens, gens, haplotypes and parameters nonequilibrium alleys’ cohesion. The observed population has primary europeoidny features, plus mongloidny element and peculiar features. Difference in HLA-alleysand hallotypes distribution among the groups of upper, lower and middle location are distinguished . The received data can be the basement to study HLA connection with diseases in chuvash population.

По современным представлениям главный комплекс гистосовместимости MHC (Major Histocompatibility Complex) осуществляет такие важнейшие
физиологические функции, как взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма, запуск и реализацию иммунного ответа, распознавание своих и чужеродных клеток, в том числе измененных собственных, обеспечение временной толерантности организма матери к тканенесовместимому плоду в период его вынашивания и в целом обеспечивает выживание человека, как вида, в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [1, 4, 7, 9]. Антигены системы гистосовместимости человека HLA (Human Leucocyte Antigens) первоначально входили в круг интересов трансплантационных иммунологов, когда возникла необходимость подбора тканесовместимых пар донора и реципиента [6]. Однако сегодня значение этой системы рассматривается значительно шире, и трансплантология является только одной из областей медицины и биологии, которые нуждаются в разработке данного направления. Благодаря развитию молекулярной генетики и молекулярной иммунологии появилась возможность не только провести тонкий анализ антигенов HLA, но и изучить сами гены HLA. Особенный прогресс в этом направлении произошел после открытия и внедрения в исследования системы HLA метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющего анализировать необходимые для исследования участки ДНК, что, в свою очередь, открывало широкие возможности для быстрого и точного анализа молекулярного полиморфизма системы HLA.

Полиморфизм системы HLA позволяет использовать ее для уникальных популяционных исследований, проводимых в целях изучения частоты встречаемости генов, антигенов, гаплотипов, выявления генетических различий между популяциями и установления степени их изоляции. Начатые с самостоятельной целью в дальнейшем популяционные исследования легли в основу другого бурно развивающегося направления – «HLA и болезни», т.к. HLA-антигены и гены зарекомендовали себя в качестве наилучших генетических маркеров для выявления предрасположенности к ряду заболеваний. HLA-маркеры могут использоваться для прогнозирования риска развития болезней или их форм, особенностей клинического течения и эффективности терапии, для определения типа наследования и изучения генетически контролируемых механизмов патогенеза заболеваний и т.д. [1, 4, 7].

Накопленные сведения указывают на неоднородность ассоциаций HLA-антигенов с заболеваниями, возможность существования разных HLA-маркеров одного заболевания в различных популяциях, что отражает эволюционно сложившиеся черты их HLA-генетического профиля.

Целью данной работы было изучение распределения HLA-антигенов I класса (локусы А и В) и HLA-генов II класса (локусы DRB1, DQA1 и DQB1) в общей чувашской популяции и в этнических
группах.

Историческая справка. Чувашская популяция, неоднородная по своему составу, состоит из нескольких этнических групп, образовавшихся и развивавшихся на протяжении длительного времени независимо друг от друга. Естественно-природные рубежи на территории Чувашии способствовали образованию историко-географических областей, каждая не только была локализована, но и на протяжении веков развивалась в условиях изоляции, что способствовало сложению различного языкового диалекта, быта, различной материальной и духовной культуры. Появились самобытные языковые этнографические группы, населяющие соответствующие области Чувашии. В настоящее время в чувашской популяции выделяют следующие субэтнические группы: верховые (вирьялы), живущие на севере и северо-западе Чувашии, низовые (анатри) – на юге и средненизовые чуваши (анат енчи) - в центральном и северо-восточном районах (в дальнейшем эта группа будет называться средние чуваши). За пределами республики большая часть чувашей относится к группе низовых [3].

Материалы и методы. Обследовано 276 здоровых лиц чувашской национальности, проживающих в разных районах Чувашии, не состоящих в кровном родстве, в возрасте от 18 до 55 лет (из них – 83 представителя верховых чувашей, 94 – низовые и 99 – средние чуваши). Национальность устанавливали по паспортным данным и путем опроса с учетом предшествующих поколений и места жительства. Все обследованные были типированы по HLA-антигенам локусов А и В I класса и по аллелям DRB1, DQA1 и DQB1 II класса. HLA-фенотип определяли в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте [11] с использованием сывороток ЗАО «Гисанс» (г.Санкт-Петербург). HLA-генотипирование аллелей II класса проводили методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции, разработанной в ГНЦ РФ - Институте иммунологии [5], сертифицированной МЗ РФ.

Таблица 1 

Частоты HLA – антигенов, аллелей, гаплотипов (Н) и величин неравновесного сцепления (D) вычисляли по формулам, описанным P.Mattiuz и соавт. [10]. Частоты антигенов, аллелей и гаплотипов между группами чувашей сравнивали, используя критерий c c2 (табл. 2х2). Достоверность величин D определяли по точному двустороннему тесту Фишера для четырехпольных таблиц [2].

Результаты и обсуждение. Результаты исследования частот антигенов 1 класса, а также результаты сравнения чувашской популяции с мировыми популяциями (кавказоидами и монголоидами [8]) представлены в табл. 1. В таблице приведены только частоты общих антигенов, которые включают в себя частоты сплитовых антигенов. В чувашской популяции встречаются с различной частотой все исследуемые антигены. Среди антигенов локуса А наиболее распространенными в популяции оказались HLA-А2 (41,7%), HLA-А9 (30,1%), HLA-А1 (27,2%), HLA-А3 (25,4%) антигены. Самая низкая частота в фенотипе обследованных характерна для антигена HLA-А28 (8%). Среди антигенов локуса В наиболее частым в популяции является антиген HLA- В7 (23,6%). У большинства других исследованных антигенов отмечаются небольшие различия частот, весь спектр различий укладывается в диапазоне от 15,6 у HLA-антигена В35 до 9,1% у HLA-антигена В22. С меньшей частотой встречаются HLA-антигены В21 (7,6%), В14 (7,2%) и В18 (5,8%), реже всех (с частотой менее 3%) в популяции встречаются HLA- антигены В41 (2,5%), В53 (2,2%) и В42 (1,1%).

Сравнивая частоты распределения HLA-антигенов I класса в чувашской популяции с мировыми популяциями (кавказоидами и монголоидами), можно отметить следующее: у чувашей чаще, чем у европеоидов, встречаются HLA-антигены А9, А10, В17, В27 и
реже – HLA-антигены А2, А19, В8, В12, В18; остальные антигены встречаются с частотами, сходными со средними частотами у европеоидных популяций. По сравнению с монголоидами у чувашей с большей частотой встречаются HLA-антигены – А1, А2, А3, А9, А11, В5, В13, В15, В16, В17, В22, В27, В40 и реже –
HLA-антигены А19, А28, В12, В42, В53. По встречаемости HLA-антигенов А2, А9, А19, В12 и В27 чувашская популяция отличается от сравниваемых популяций, т.е. имеет черты своеобразия.

Результаты исследования частот аллелей HLA II класса представлены в табл. 2. Число обследованных составило 78 человек. В локусе DRB1 с наибольшей частотой встречается специфичность HLA-DRB1*01 (20,51%), реже - специфичности HLA-DRB1*17(03) (12,82%), HLA-DRB1*04 (10,90%), HLA-DRB1*13(06) (10,62%), HLA-DRB1*15(02) (10,26%). К редким специфичностям, встречающимся меньше, чем у 5% обследованных лиц, относятся HLA-DRB1*08 (1,28%), HLA-DRB1*14 (1,28%) и HLA-DRB1*16(02) (3,21%). Специфичности HLA-DRB1*18(03) и HLA-DRB1*10 не выявлены. Самыми распространенными среди аллелей HLA-DQA1 локуса являются специфичности HLA-DQA1*0501 (27,56%), HLA-DQA1*0101 (23,08%). С наименьшей частотой (менее 3%) выявляется специфичность DQA1*0401 (1,28%), специфичность HLA-DQA1*0601 у представителей чувашской национальности не встречается. В локусе DQВ1 высокочастотными являются специфичности HLA-DQВ1*0501 (21,15%), HLA-DQВ1*0602-8 (17,95%) и HLA-DQВ1*0201 (17,31%). Больше половины (6 из 11) исследованных специфичностей встречаются в популяции редко (каждый с частотой менее 5%), общая частота встречаемости этих специфичностей составляет 15,39% (т.е. 6 специфичностей из этого локуса встречаются примерно с такой же частотой, как каждый из остальных 5). Эти специфичности - HLA-DQВ1*0304 (0,64%), DQB1*0601 (1,28%), HLA-DQВ1*0401/2 (1,28%), HLA-DQВ1*0305 (3,21%), HLA-DQВ1*0502-4 (4,49%) и HLA-DQВ1*0302 (4,49%).

Таблица 2 

Распределение частот аллелей генов DRB1, DQA1 и DQB1 в чувашской популяции ближе к распределению частот европеоидов, чем монголоидов. В локусе DRB1 в чувашской популяции почти все HLA-специфичности отличаются от таковых у монголоидов: специфичности DRB1*01, *07, *11, * 16 и *17 у чувашей выявляются достоверно чаще, чем у монголоидов, в то время как специфичности DRB1*04, *08, *09, *14 и*15 встречаются реже. По сравнению с европеоидами частота HLA-DRB1*01 и DRB1*09 в чувашской популяции выше. В локусе DQA1 все специфичности в чувашской популяции, за исключением HLA-DQA1*0102 отличаются от монголоидов (DQA1*0101, *201 и *501 встречаются чаще, а DQA1*0103 и *0301 – реже), по сравнению с европеоидами отличается только одна специфичность (HLA-DQA1*0101), которая у чувашей встречается чаще. В локусе DQB1 в чувашской популяции по сравнению с европеоидами выявлены следующие различия: специфичности HLA-DQB1*0303 и *0501 встречаются чаще, а специфичность HLA-DQB1*0301 – реже.

Таким образом, чувашская популяция имеет большое сходство с европеоидами, присутствует также монголоидный компонент и имеются черты своеобразия.

Наряду с описанными особенностями распределения HLA-антигенов в общей чувашской популяции для каждой этнической группы характерна индивидуальность в распределении отдельных HLA-антигенов I класса (рис. 1) и HLA-аллелей II класса (рис. 2). Так, частота антигена HLA-А9 в группе верховых чувашей достоверно выше по сравнению с частотой этого антигена в группе как низовых чувашей (Р=0,0400), так и средних (Р=0,0445). Частота антигена HLA-В5 у верховых чувашей ниже, чем в двух других группах, и достоверно отличается от частоты этого антигена в популяции средних чувашей (Р=0,0342). Частота антигена HLA-В12 достоверно ниже по сравнению с низовыми (Р=0,0359) и средними (Р=0,0484) чувашами. HLA-антиген В17 в популяции верховых чувашей встречается реже, чем в других этнических группах чувашей, и достоверно отличается от частоты этого антигена в группе низовых чувашей (Р=0,0359).

Рисунок 1

ся следующие отличия от «соседей»: частота антигена HLA-В8 выше, чем в других группах, и достоверно отличается от его частоты у средних чувашей (Р=0,0323), частота HLA-антигена В18 - ниже, чем в других этнических группах и достоверно отличается от группы средних чувашей (Р=0,0480), так же как и частота HLA-антигена В22, который встречается достоверно реже по сравнению со средними чувашами (Р=0,0357).

Не все наблюдаемые различия в распределении HLA-аллелей II класса в разных этнических группах чувашской популяции достоверны, что, возможно, связано с малым числом обследованных лиц внутри каждой группы. Тем не менее можно заключить о следующей тенденции: HLA-DRB1*04 в популяции верховых чувашей встречается с частотой, характерной для большинства популяций мира, в то время как среди низовых и средних чувашей эта частота ниже и примерно одинакова. HLA-специфичности DRB1*12 и *13 у средних чувашей встречается чаще, а DRB1*15 – реже, чем у верховых и низовых чувашей. Частота аллеля HLA-DRB1*17 в популяции верховых чувашей ниже, чем у остальных групп. Что касается локуса DQA1, то выявленные здесь различия достоверны. Частота HLA-специфичности DQA1*0301 в популяции верховых чувашей выше, чем в популяции низовых (Р=0,0488) и средних (Р=0,0499). В локусе DQB1 тоже имеются достоверные различия: частота HLA-специфичности DQB1*0201 у верховых чувашей ниже, чем у низовых (Р=0,0489), а HLA-DQB1*0305 у них же встречается чаще, чем у средних (Р=0,0270).

Рисунок 2

Результаты вычисления частот HLA-гаплотипов (H) и величин неравновесного сцепления (D) для аллелей, составляющих гаплотип представлены в табл. 3. Показаны HLA-гаплотипы, в которых величина D имеет статистически значимое (P<0,05) отличие от 0 и положительное значение. Сложившиеся в результате естественной селекции устойчивые HLA-гаплотипы, характеризующиеся достоверным положительным неравновесным сцеплением, имеют наибольшее значение для анализа генетической структуры популяции, являясь более индивидуальной характеристикой HLA-генетического профиля популяции, чем частоты HLA-антигенов и аллелей. Необходимо отметить, что гаплотипы А2-В12, А3-В7, А3-В35, выявляющиеся в чувашской популяции, присущи европеоидам. С наибольшей частотой встречаются гаплотипы DRB1*01-DQA1*0101, DRB1*04-DQA1*0301, DRB1*01-DQB1*0501, DRB1*13-DQB1*0602-8, DRB1*17-DQB1*0201, DQA1*0101-DQB1*0501, DQA1*0102-DQB1*0602-8, DQA1*0501-DQB1*0201, DQA1*0501-DQB1*0301. В этих же гаплотипах отмечаются наибольшие величины неравновесного сцепления аллелей.

Распределение некоторых 3-локусных HLA-гаплотипов, включающих аллели II класса, в популяциях верховых, низовых и средних чувашей представлено на рис. 3. Сравнительный анализ распределения гаплотипов подтверждает наличие различий в исследуемых группах. В популяции верховых чувашей гаплотип DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0305 встречается достоверно чаще по сравнению с низовыми (Р=0,0023) и средними (Р=0,0015), частота встречаемости гаплотипов DRB1*11-DQA1*0501-DQB1*0301 и DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602-8 достоверно выше по сравнению со средними чувашами (Р= 0,0287 и 0,0140 соответственно). В то же время в данной группе гаплотип DRB1*13-DQA1*0102-DQB1*0602-8 встречается достоверно реже по сравнению с группой средних чувашей (Р=0,0238). Гаплотип DRB1*17-DQA1*0501-DQB1*0201 в группе низовых чувашей встречается достоверно чаще, чем у верховых (Р=0,0043) и средних (Р=0,0456) чувашей. В группе средних чувашей присутствует гаплотип DRB1*12-DQA1* 0501-DQB1*0303, в то время как в двух других группах он не выявляется.

Таким образом, по характеру распределения HLA-аллелей и гаплотипов чувашская популяция в основном имеет европейские черты. Кроме того, имеются некоторые монголоидные, а также индивидуальные черты. Результаты исследования могут служить основой для изучения связи HLA-аллелей с заболеваниями в данной популяции. Интерес для историков может представлять изучение происхождения чувашской популяции и связей с предполагаемыми родственными популяциями.

Таблица 3

Рисунок 3

Выводы

1. Установлен HLA-генетический профиль чувашской популяции по аллелям локусов А, В, DRB1, DQA1 и DQB1.

2. Характерными особенностями чувашской популяции среди локусов I класса являются повышенная частота HLA-антигенов А9 и В27 и пониженная частота А19 и В12, а среди локусов II класса – повышенная частота аллелей HLA-DRB1*01, DQA1*0101 и DQB1*0303 и *0501 и пониженная частота специфичности HLA-DQB1*0301.

3. Выявлены различия в распределении HLA-аллелей и гаплотипов между группами верховых, низовых и средних чувашей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев Л.П. и др. Ассоциированная с HLA предрасположенность к заболеваниям и некоторые механизмы ее реализации // Вестн. АМН СССР. 1988. №5. С.30-38.

2. Браунли К.А. Статистическая теория и методология в науке и технике. М.: Наука, 1977. 163 с.

3 Брук С.И. Население мира. Этнодемографический справочник. М.: Наука, 1977. 473с.

4. Сочнев А.М. и др. Антигены системы HLA при различных заболеваниях и трансплантации. Рига:
Зинатне, 1987. 168 с.

5. Трофимов Д.Ю. Разработка метода мультипраймерной ПЦР для типирования генов класса II: Автореф. дис. … канд. биол. наук. М., 1996. С.5-6.

6. Шумаков В. И. Трансплантация: Руководство. М.: Медицина. 1998. 391 с.

7. Яздовский В.В. HLA и аллергические заболевания // Пульмонология. 1994. №4. С.6-19.

8. Baur M.P. et al. Population analysis on the basis of deduced haplotypes from random families // Histocompatibility Testing 1984/ Eds. Albert E.P., Baur M.P., Mayr W.R. Berlin, 1984. P. 333-341.

9. Bodmer W. HLA Polymorphism: origin and maintenance// Terasaki P., Gjertson D. HLA 1997. 1998. P.1-7.

10. Mattiuz P.L. et al. Population analysis on the basis of deduced haplotypes from random families // Histocompatibility Testing, 1970, / Ed. Terasaki P.I. Copenhagen, 1970. P. 333-341.

11. Terasaki P.I. et al. Microdroplet testing for HLA-A, –B, –C, and –D antigens // Amer. J. Сlin.Path. 1978. Vol.69. P.103-120.


УДК 612.015.1:616.24

© Коллектив авторов, 2006

Поступила 19.01.06 г.

Е.И. ГЕРАНЮШКИНА*, Л.М. КАРЗАКОВА, В.Н. САПЕРОВ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА В УСЛОВИЯХ ЕСТЕСТВЕННОГО ДЕФИЦИТА ЦИНКА

*Муниципальное учреждение здравоохранения «Городской клинический центр»,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Исследован иммунный статус больных хроническим бронхитом в стадии обострения, проживающих в условиях биогеохимически обусловленной недостаточности цинка. Проведено сравнение с соответствующими показателями репрезентативной группы больных из региона с достаточной обеспеченностью цинком. У пациентов цинкдефицитной территории обнаружено более выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунной системы и фагоцитарной активности нейтрофилов. Выявлено положительное влияние 50 мкмоль/л Zn++ in vitro на ФГА-индуцированную пролиферативную активность Т-лимфоцитов. Включение сульфата цинка в комплексное лечение больных хроническим бронхитом дает выраженный клинико-иммунологический эффект.

The resume. In the article we studied the immune status of patients with a chronic bronchitis in a stage of an acute attack who live in condition of biogeochemically caused zinc insufficiency. It was carried out the comparison weth the appropriate parameters of the representative group of patients from the region with sufficient zinc security. Patients from zinc deficient territory demonstrated more expressed suppression of the T-cell mediated immune response and the neutrophil phagocytic activity. It has been reveated the positive influence of 50 mkmol/l Zn++ on PHA-induced proliferation of zinc sulphate in the complex treatment of chronic bronchitis patients gives the expressed clinical and immunological effect.

Введение. Цинк является незаменимым для человеческого организма микроэлементом, участвующим во множестве метаболических процессов. Наибольшее значение цинк имеет для становления и функционирования иммунной системы, выступая в качестве регулятора клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунного ответа [10, 12]. Дефицит этого микроэлемента приводит к развитию различных, нередко серьезных, патологических состояний [11, 12]. Недостаточное содержание металла в макроорганизме возникает вследствие нарушенного кишечного всасывания, избыточного выведения, потребления микроорганизмами при их усиленном росте. Основной причиной цинкдефицита является неадекватное поступление этого микроэлемента с продуктами питания, связанное с ограниченным содержанием в пищевом рационе животных белков и значительным присутствием солей фитиновой кислоты, препятствующих всасыванию в кишечнике ионов цинка [11]. Алиментарный дефицит цинка может быть обусловлен его исходно низкой концентрацией в почве, водоисточниках, растениях [8]. Установлена связь распространенности цинкассоциированных заболеваний (энтеропатический акродерматит, гнездное облысение, юношеские угри) на территории европейской части России с геохимически обусловленным дефицитом цинка [9].

В пределах Чувашской Республики неблагополучным в отношении обеспеченности цинком является Прикубнино-цивильский субрегион, где снижение содержания микроэлемента в объектах окружающей среды (уровень подвижного цинка в почве < 1 мг/кг) обусловливает уменьшение его поступления в пищевой рацион жителей до 9,1 мг/сут (при суточной норме, рекомендованной ВОЗ, – 15 мг) [8]. Наше внимание привлекла высокая распространенность бронхолегочной патологии среди населения этой территории, где показатели заболеваемости пневмонией, хроническим бронхитом (ХБ) и туберкулезом легких, а также смертность от перечисленных нозологий превышают среднереспубликанские уровни [2]. Кроме того, респираторная патология, в частности ХБ, на цинкдефицитной территории отличается неблагоприятным клиническим течением (вялотекущими обострениями, частым рецидивированием, развитием осложнений) [4]. Такая клинико-эпидемиологическая характеристика ХБ у пациентов цинкдефицитного субрегиона (ЦДС) позволяет предположить наличие у них особенностей функционирования иммунной системы. Известно, что иммунные нарушения при ХБ заключаются в угнетении местных факторов защиты, а также недостаточности Т-клеточного и фагоцитарного звеньев [1, 3]. Это является основой развития неблагоприятной клинической картины заболевания, резистентности к традиционным методам лечения, что диктует необходимость применения в комбинированной терапии ХБ средств с иммуномодулирующим эффектом [6]. Необходимым условием правильного выбора иммуномодулятора является знание механизмов развития иммунного дисбаланса и предрасполагающих к этому факторов у каждого конкретного пациента.

Целью исследования явилось сравнительное изучение параметров иммунного статуса и содержания цинка в сыворотке крови у больных ХБ, проживающих в условиях различной обеспеченности цинком, и оценка возможности применения цинксодержащего препарата в комплексном лечении больных из ЦДС.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 40 больных ХБ в стадии обострения из ЦДС: 13 женщин (32,5%) и 27 мужчин (67,5%); средняя длительность заболевания 17,1±9,7 года; средний возраст 52,6±9,7 года. У большинства больных имела место обструктивная форма заболевания, лишь в 10% случаев отмечался хронический необструктивный бронхит. Контролем служила репрезентативная группа больных ХБ (n=20) из Присурского субрегиона, характеризующегося достаточным содержанием цинка в объектах окружающей среды (уровень подвижного цинка в почве > 2 мг/кг) и водно-пищевом рационе населения (15,9 мг/сутки) [8]. В контрольной группе было 7 женщин (35%) и 13 мужчин (65%), 10% - с хроническим необструктивным и 90% - с хроническим обструктивным бронхитом, средняя длительность заболевания составила 16,0±8,6, средний возраст - 46,9±13,4 года. ХБ диагностирован по данным анамнеза, с учетом эпидемиологических критериев диагностики бронхитов, объективного обследования (перкуссии и аускультации), лабораторных данных (включая гемограмму, общий и бактериологический анализы мокроты), рентгенологических и бронхоскопических изменений, показателей функции внешнего дыхания [7].

Иммунологическое обследование включало иммунофенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD71, CD95, HLA- DR («Сорбент», Москва), определение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов - IgM, IgG, IgA, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), изучение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте, оценку пролиферативной активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации (РБТЛ) на фитогемагглютинине (ФГА, «Difco») с определением индекса стимуляции (ИС). Кроме того, исследовали концентрацию цитокинов: гамма-интерферона (ИФН-g), интерлейкинов ИЛ-1b, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови с использованием ИФА тест-систем («Цитокин», Санкт-Петербург). Параллельно определяли уровень сывороточного цинка методом пламенной атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Объектом иммунологических исследований служила кровь, которую брали у всех больных при поступлении в стационар, а у пациентов из ЦДС - дополнительно после проведения курса лечения, как правило, через 12-14 суток. 20 больным из ЦДС (основная группа) в дополнение к стандартной терапии (амоксициллин, амброксол, при наличии обструкции – ипратропия бромид) назначали сульфат цинка в средней суточной дозировке 150 мг, разделенной на 3 приема. Группу сравнения составили 20 пациентов, получавших стандартную терапию.

Статобработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета «Statistica»- версия 6 для Windows с вычислением медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Р25 и Р75) [5]. В связи с асимметричностью распределения значений в группах достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (pm-w) для независимых группировок и Вилкоксона (pw) для сопряженных групп.

Результаты и обсуждение. Результаты исследования выявили различия в иммунном статусе больных ХБ сравниваемых групп (достоверно различающиеся показатели представлены в табл. 1). В частности, у больных цинкдефицитной территории на фоне уменьшения общего количества Т- лимфоцитов отмечалось более выраженное сокращение численности их хелперной субпопуляции и, как следствие, - снижение иммунорегуляторного индекса. Наряду с этим у больных этой группы обнаружено уменьшение числа активированных клеток, в частности CD25+-, CD71+-, HLA-DR+-иммуноцитов, что говорит о снижении экспрессии рецепторов к IL-2, угнетении пролиферативной активности и дифференцировки лимфоцитов. В отличие от этого процентный показатель экспрессии другого активационного маркера – Fas- рецептора апоптоза (CD95) в этой группе больных был увеличен. Активированные клетки могут вступать в клеточный цикл, приводящий к митотическому делению клетки (позитивная активация). Возможен и противоположный исход активации клетки - индукция апоптоза и ее гибель (негативная активация). Полученные данные свидетельствуют о снижении готовности клеток к позитивному исходу активации у пациентов из ЦДС на фоне относительного преобладания экспрессии маркера негативной активации - Fas, что in vitro подтверждается снижением индекса стимуляции в РБТЛ с ФГА (табл. 1). Это, вероятно, обусловлено уменьшением концентрации так называемых «факторов выживания» лимфоцитов: Zn++, ИФН-g (табл. 1), а также ИЛ-2 (о чем косвенно позволяет судить недостаточная экспрессия рецепторов к нему - CD25+-клеток). Помимо этого в основной группе больных достоверно снижены фагоцитарный индекс (ФИ) и уровень ИЛ-8 - основного медиатора, обеспечивающего активацию фагоцитоза (табл. 1). Содержание сывороточного цинка (Р25Ме – Р75) у больных из ЦДС уменьшено до 5 – 8,5 – 12 против 11 – 14,9 – 17 мкмоль/л контроля (pm-w<0,001).

Обнаруженное снижение уровня сывороточного цинка и нарушения в иммунном статусе явились предпосылкой для назначения пациентам из ЦДС цинксодержащего препарата. О целесообразности его применения свидетельствовала стимуляция ФГА-индуцированной пролиферации лимфоцитов при добавлении 50 мкмоль/л сульфата цинка в культуральную среду: чем выше возрастал у больного ИС, тем выраженней был у него клинико-иммунологический эффект под влиянием перорального приема сульфата цинка. Применение препарата у больных с отсутствием чувствительности лимфоцитов к Zn++ в РБТЛ оказалось неэффективным, в связи с чем сульфат цинка назначали лишь тем больным, у которых ИС увеличивался на 20% и более при добавлении Zn++ in vitro. В процессе лечения у больных основной группы уровень сывороточного цинка повышался до 11,4 – 13,5 – 14,75 мкмоль/л. Вместе с этим снижалась чувствительность лимфоцитов к Zn++ in vitro, что являлось основанием для прекращения применения препарата.

Таблица 1

В процессе лечения в основной группе больных установлена более выраженная положительная динамика иммунологических показателей. Увеличивалось общее число лимфоцитов на фоне относительного уменьшения численности нейтрофилов (табл. 2).

Абсолютное число CD3+-лимфоцитов возросло на 90%, а их хелперной субпопуляции – в 2,34 раза, причем после лечения значение числа CD4+-клеток, соответствующее нижнему квартилю, оказалось на 48% выше исходного значения верхнего квартиля. Наряду с этим повышалось абсолютное значение цитотоксических лимфоцитов. Преобладание увеличения числа Т-хелперной субпопуляции отразилось на иммунорегуляторном индексе, который увеличился на 34,6% исходного уровня. Включение сульфата цинка в комплексную терапию больных ХБ оказало выраженное действие не только на количество Т-клеток, но и на их функциональную активность. Доказательством тому служит повышение экспрессии маркеров позитивной активации клеток: абсолютные значения содержания CD25+-, CD71+- и HLA-DR+-клеток увеличились соответственно в 2,3, 1,86 и 1,8 раза от исходных значений (табл. 3). В то же время экспрессия Fas-рецептора апоптоза в процессе лечения существенно не менялась. Позитивный исход активации иммуноцитов под влиянием сульфата цинка, вероятно, определяется не только его прямым стимулирующим эффектом, но и опосредованным действием через повышение уровней ростовых факторов – ИФН-g (табл. 4) и ИЛ-2 (об увеличении последнего свидетельствует нарастание экспрессии ИЛ-2- рецепторов).

Убедительным свидетельством роста позитивного активационного потенциала клеток у больных, получавших сульфат цинка, является повышение ФГА - ндуцированной пролиферативной способности лимфоцитов in vitro в РБТЛ (табл. 2).

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Помимо влияния на показатели Т-системы иммунитета, сульфат цинка приводил к изменению и других звеньев иммунной системы. На 76% от исходного уровня повышалась абсолютная численность натуральных киллеров. Наблюдались изменения гуморальной составляющей иммунного ответа. Так, медиана абсолютного значения CD20+ - клеток возросла на 57% от исходного уровня при тенденции к увеличению ИЛ-4 – основного ростового фактора В-лимфоцитов, в то время как продукция IgA в процессе лечения достоверно снижалась (табл. 2).

Со стороны фагоцитарного звена иммунитета у больных основной группы зафиксировано существенное повышение фагоцитарного индекса, а значение, соответствующее Р25 этого показателя, в динамике лечения даже превысило верхний уровень исходного интервала Р25 – Р75 (табл. 2). Помимо этого достоверно увеличился уровень ИЛ-8, обеспечивающего подвижность и хемотаксис фагоцитов (табл. 4).

В отличие от больных основной группы, у пациентов, получавших традиционное лечение, каких-либо существенных иммунологических сдвигов не наблюдалось. Практически все показатели оставались на исходных уровнях. Увеличились лишь абсолютные числа Т-лимфоцитов и CD71+-клеток, а также концентрация сывороточного Ig M (табл. 2, 3).

Таким образом, включение сульфата цинка в стандартный лечебный комплекс при ХБ у больных с естественным дефицитом микроэлемента демонстрирует выраженный иммунологический эффект, проявляющийся увеличением количества Т-клеток, повышением иммунорегуляторного индекса, стимуляцией Т-клеточных функций, а также ростом фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне снижения уровня Ig A.

Включение в лечебный комплекс сульфата цинка приводило и к более выраженному клиническому эффекту. У больных, получавших сульфат цинка, быстрее улучшалось самочувствие, сокращались сроки купирования обострения ХБ и пребывания в стационаре в среднем на 2,5 дня. Наиболее демонстративными были отдаленные результаты: у 70% больных в течение 12 мес и более не наблюдалось обострения ХБ, что можно расценивать как переход патологического процесса в длительную ремиссию.

Выводы

1. У больных ХБ, испытывающих геохимически обусловленный дефицит цинка, наблюдается более выраженное угнетение Т-системы иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Включение сульфата цинка в комплексное лечение больных ХБ из этого субрегиона приводит к повышению количественно-функциональных показателей Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитоза.

3. Применение сульфата цинка целесообразно для коррекции иммунологических расстройств при ХБ у пациентов с дефицитом цинка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артемова О.П. и др. Гуморальные факторы местного иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Иммунология. 1996. №6. С. 59-62.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2002 г. Чебоксары, 2003. 202 с.

3. Гусейнов Х.Ю. Синдром вторичного иммунодефицита у больных хроническим бронхитом // Проблемы туберкулеза. 1999. № 2. С. 37-39.

4. Михайлова И.В. Клинические особенности хронического бронхита в различных субрегионах биосферы Чувашской Республики // Научные достижения – в практику здравоохранения: Тез. докл. научно-практ. конф. Чебоксары, 1989. С. 30-32.

5. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М., 2000. 52 с.

6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. А.Г. Чучалина. М.: Литтерра, 2004. 874 с.

7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 1999. 48 с.

8. Сусликов В.Л., Семенов В.Д. Биогеохимическое районирование Чувашской АССР // Биогеохимическое районирование и геохимическая экология. М., 1981. Т. 19. С. 65-85.

9. Шинский Г.Э. и др. К вопросу о содержании цинка в культурных почвах Удмуртии и заболеваемости цинк-зависимыми болезнями // Вестн. дерматологии и венерологии. 1982. №4. С.79.

10. Fraker P.J. et al. The dynamic link between the integrity of the immune system and zinc status // Journal of Nutrition. 2000. Vol. 130, №5. P. 1399 1406.

11. Prasad A.S. et al. Syndrome of iron deficiency anemia, hepatosplenomegaly, dwarfism, hypogonadism and geophagia // Amer. J. Med. 1961. Vol.31, № 10. P. 532-546.

12. Prasad A.S. Zinc and immunity // Molecular and Cellular Biochemistry. 1998. Vol. 188, №12. Р.63-69.


УДК 616-097.612.017

© Л.М. Карзакова, 2006

Поступила 01.02.06 г.

Л.М. КАРЗАКОВА

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОПУЛЯЦИИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ В РЕГИОНЕ ЕСТЕСТВЕННОГО ДЕФИЦИТА ЦИНКА

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Естественный дефицит цинка, связанный с его низким уровнем в пищевой биогеохимической цепи (почва – вода – растения), у 77% населения приводит к развитию латентного цинкдефицитного состояния, у 52 - к недостаточности клеточного звена иммунной системы и снижению фагоцитарной активности нейтрофилов.
Реагирование иммунной системы человека на природный дефицит цинка находится под генетическим контролем HLA-комплекса. Риск развития иммунопатологии при естественном дефиците цинка повышен у индивидов, не имеющих гаплотип HLA-A2-B12.

The natural zinc deficiency caused by its low rate in nutritional biochemical chain (soil-water-plants) in 77% of population leads to delitescence zinc deficiency condition, in 52 to deficiency of cell chain of immune system and decrease of phagocytic activity neutrophil. Reaction of human immune system to natural zinc deficiencyis under genetic comntrol of HLA-complex. Risk of immune pathology in case of natural zinc deficiency is high for individuals who lack haplotype HLA-A2-B12.

Введение. Эколого-геохимические факторы среды обитания оказывают существенное влияние на функциональное состояние организма и здоровье населения. Одной из первых реагирует на неблагоприятные эколого-геохимические условия иммунная система. В последние десятилетия большое внимание уделялось вопросу, касающемуся отрицательному воздействию избытка отдельных тяжелых металлов на функционирование
иммунной системы. Однако мало изучено влияние естественного дефицита микроэлементов, связанного с низким их содержанием в среде обитания, на здоровье
человека в целом и на иммунную систему в частности.

К необходимым для поддержания жизнедеятельности человека биоэлементам относится цинк. Он выступает кофактором более чем 300 ферментов и факторов транскрипции генов. Цинк определяет противоинфекционную резистентность организма, оказывает регулирующее влияние на функции Т-, В-лимфоцитов и фагоцитов [9, 10].

Дефицит цинка широко распространен в разных регионах мира. В преобладающем большинстве случаев цинкдефицитное состояние вызывается алиментарной причиной, связанной с низкой обеспеченностью пищевого рациона цинком и/или нарушением усвоения этого биоэлемента. За более чем сорокалетний период, берущий точку отсчета с описания А.Прасадом цинкдефицитного состояния у иранского мальчика (1961г.), исследованы конкретные причинные факторы и механизмы развития цинкдефицитных состояний. Однако белым пятном в области исследований цинкдефицитных состояний продолжают оставаться вопросы, касающиеся естественного дефицита цинка, связанного с его низким уровнем в биогеохимической цепи «почва – вода – растения».

Наше внимание привлёк Прикубнино-цивильский субрегион (ПЦС) биосферы Чувашии, отличающийся снижением подвижного цинка в почве (<0,1мг/кг) и, следовательно, в пищевом рационе населения до 9,1±0,9 мг/сут, что составляет 61% рекомендованной нормы 15 мг/сут [7]. Дети, живущие на этой территории, отстают в физическом развитии от сверстников [6]. Здесь же регистрируются самые высокие в Чувашии показатели распространенности инфекционных заболеваний в целом и респираторных инфекций в частности [2]. Основываясь на приведённых фактах, можно предположить, что население ПЦС испытывает дефицит цинка, обусловливающий нарушение роста детей и угнетение иммунного ответа со снижением сопротивляемости к инфекциям. Следует отметить, что не все жители ПЦС чувствительны к инфекциям. Часть населения резистентна к недостатку цинка в среде обитания, что, возможно, обусловлено генетическими факторами. Иммуногенетические исследования населения регионов с неблагоприятной эколого-географической ситуацией выявили изменение нормального характера распространения HLA-антигенов и их комбинаций среди постоянно проживающих на этих территориях. Эти данные свидетельствуют об участии генетических факторов в реагировании иммунной системы человека на воздействие экстремальных для него эколого-геохимических факторов и ассоциированность адаптивных реакций организма с генами главного комплекса гистосовместимости – HLA.

В связи изложенным большой теоретический и практический интерес представляет изучение HLA-профиля и функционирования иммунной системы населения, проживающего в условиях естественного дефицита цинка, связанного с его низким уровнем в среде обитания человека.

Материалы и методы. Иммунный статус, определение концентрации сывороточных цитокинов и исследование содержания цинка, меди в периферической крови (ПК) оценивались в двух группах (по 40 практически здоровых людей) среди коренных, родившихся и постоянно проживающих в цинкдефицитном субрегионе ПЦС,и на территории с нормальным содержанием цинка в среде обитания человека - Присурском субрегионе (контроль). Типирование генов и антигенов HLA проводили в популяциях цинкдефицитного (113 человек) и контрольного (111 человек) субрегионов. Иммунный статус оценивали, используя общепринятые методики иммунологических исследований [1, 3, 11]. В качестве модели изучения влияния сульфата цинка на функцию Т-лимфоцитов in vitro нами использована реакция ФГА-индуцированной пролиферации лимфоцитов (культивирование лимфоцитов в присутствии ФГА, 5 мкг/мл, и сульфата цинка в концентрации 50 мкМ в пересчете на элементарный цинк). Результат выражали в индексах стимуляции. Иммуногенетический анализ включал сравнительное изучение частот HLA-антигенов I класса и генов II класса, HLA-А,В-гаплотипов HLA-А,В-фенотип устанавливали в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с помощью набора типирующих анти-HLA-сывороток АО «Гисанс» Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови. Типирование генов HLA II класса HLA DRB1, HLA DQA1, HLA DQB1 проводили методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции.

Концентрацию цинка и меди в крови определяли методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии, используя пламенный спектрофотометр ААС 115М1 (Украина).

Полученные данные обрабатывали параметрическими и непараметрическими методами статанализа. Данные иммуногенетического анализа обрабатывали с помощью специального математического аппарата [4]. При этом определяли частоту антигена, частоту гена, величину неравновесного сцепления аллелей генов (гаметной ассоциации) в популяции. Достоверность разницы в частоте распространения антигенов в группах обследованных оценивали по критерию ч2 и двусторонним точным методом Фишера для четырехпольных таблиц (рF2).

Результаты и обсуждение. Средние значения параметров не всегда отражают истинную картину иммунологических нарушений, поэтому представлялось интересным проанализировать индивидуальные значения показателей иммунного статуса населения цинкдефицитного субрегиона относительно соответствующих референтных значений, вычисленных по варьированию значений показателей у жителей контрольного субрегиона от нижнего квартиля P25 (меньше этого значения 25% переменных выборки) до верхнего квартиля P75 (больше этого числа 75% переменных выборки).

У значительной части обследованных нами жителей цинкдефицитного субрегиона регистрируемые параметры выходили за установленную границу нормативного диапазона. Особенно демонстративны были изменения количественно-функциональных показателей Т-клеточного звена иммунной системы. Так, за границей нижнего квартиля количества Т-лимфоцитов референтного диапазона (58,0-65,5 %; 940- 1480 х 106/л) оказались 67,5 % относительных и 56% абсолютных значений этого показателя у жителей цинкдефицитного субрегиона. Относительное число Т-хелперов было снижено у 63,5% жителей ПЦС. В результате сокращения содержания CD4+-клеток у 52,5% представителей цинкдефицитной группы оказался сниженным иммунорегуляторный индекс. Особенно ярко выражены изменения в уровнях активированных клеток, экспрессирующих CD25, CD71, HLA-DR: у жителей цинкдефицитной территории уменьшены как
относительные, так и абсолютные показатели этих клеток. Ниже Р
25 контроля находились 62,5% относительных и 67% абсолютных значений числа CD25+- лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 в ПЦС. В этой же группе процент HLA-DR+ лимфоцитов, оказавшихся за границей нижнего квартиля контроля, составил для относительных и абсолютных значений соответственно 85и 62%.Увеличение относительного и абсолютного количества CD95+ лимфоцитов, несущих, как известно, рецептор активационного апоптоза, наблюдалось соответственно у 60 и 65% жителей цинкдефицитного субрегиона. У 95% обследованных жителей ПЦС были снижены значения индекса стимуляции в ФГА-стимулированной лимфопролиферации. При анализе индивидуальных значений у 65 и 59% жителей ПЦС оказались сниженными соответственно фагоцитарный индекс и процент НСТ-положительных клеток.

Показатели гуморального звена иммунной системы не отличались в группах при проведении исследований в летний период, в то же время в исследованиях зимнего периода обнаружено достоверное повышение уровня IgG у жителей ПЦС до 13,25±3,48 при 10,08±2,19 г/л – в контрольном субрегионе, p<0,01.

Результаты изучения цитокинового статуса в группах показали (табл. 1), что у жителей ПЦС снижен уровень ИФН-g, основного медиатора, продуцируемого Т-хелперами первого типа - Th1, отвечающими, как известно, за клеточный механизм иммунного ответа. Концентрация другого медиатора - ФНО-a, связанного с функцией этих же клеток, не была изменена относительно значения контрольной группы. Содержание ИЛ-4 (продукт Т-хелперов второго типа – Th2, связанных с гуморальным иммунным ответом) имело тенденцию к повышению в цинкдефицитной группе, что на фоне снижения уровня ИФН-g обусловило снижение индекса ИФН-g / ИЛ-4. Существенно был снижен уровень ИЛ-8, обеспечивающего хемотаксис и активность нейтрофильных фагоцитов.

Приведенные факты свидетельствуют о преимущественной гипофункции в системе Т-клеточного иммунного ответа и активации гуморального звена иммунной системы в условиях естественного дефицита цинка. Из общего числа Т-лимфоцитов наиболее чувствительна к недостатку цинка субпопуляция Т-хелперов.

Выявленные у жителей ПЦС иммунологические расстройства мы связываем с геохимическими условиями среды их обитания, обусловливающими нарушение гомеостаза цинка. Действительно, как показывают наши исследования, у жителей ПЦС снижено содержание цинка в сыворотке до 54,4±16,1 мкг/дл и МНК до 99,9±37,2 мкг/1010 кл относительно контрольных показателей (86,6±.25,4 мкг/дл; 137,5±47,2 мкг/1010 кл). Снижение уровня цинка ниже 70 мкг/дл рассматривается как индикатор дефицита данного биоэлемента в организме [12]. В соответствии с этим 31 из 40 обследованных жителей (77%) ПЦС имели цинковую недостаточность. Содержание цинка в сыворотке положительно коррелировало с рядом параметров Т-клеточного звена иммунной системы: с абсолютным числом Т-лимфоцитов (rs = 0,56, p<0,01), индексом стимуляции в ФГА-индуцированной лимфопролиферации (rs = 0,58, p<0,01), уровнем сывороточного ИФН-g (rs = 0,63, p<0,001). В то же время между уровнем сывороточного цинка и абсолютным числом СD95+-клеток выявлялась слабая отрицательная связь (rs = - 0,34, p<0,05).

Существуют разные точки зрения, объясняющие причины цинкзависимой депрессии Т-системы иммунитета, большинство примиряет гипотеза об апоптозопосредованном влиянии дефицита цинка на иммунную систему. Л.В.Ковальчук и А.Н.Чередеев впервые обосновали гипотезу об апоптозопосредованной делеции Т-клеток как основного механизма развития вторичной Т-клеточной недостаточности [5].

Таблица 1

Мы предлагаем следующую схему развития цинкзависимой Т-клеточной недостаточности: недостаток цинка приводит к снижению продукции ИЛ-2 (о чем косвенно свидетельствует уменьшение числа CD25+-клеток) и ИФН-g. В условиях дефицита цинка создаются условия для гибели молодых лимфоцитов из-за дефицита факторов выживания – ионов цинка, ростовых факторов Т-лимфоцитов - ИЛ-2, ИФН-g. Предшественники В-лимфоцитов менее уязвимы благодаря сохранению специфичного для них ростового фактора – ИЛ-4. Зрелые клетки, экспрессируя Bcl-протеины, становятся более устойчивыми к апоптотическому действию. Активированные клетки вновь приобретают чувствительность к апоптозу. Активированные под влиянием антигенов и/или митогенов клетки, включившись в клеточный цикл, могут ответить пролиферацией – позитивной активацией. В то же время возможен другой исход активации – индукция апоптотической смерти (негативная активация). Присутствие ионов цинка, ИЛ-2 в определенных концентрациях направляет ответ активированных клеток в сторону пролиферации. При снижении концентрации факторов выживания возникает сдвиг в сторону негативной активации. Действительно, в наших исследованиях у жителей ПЦС выявлены повышение экспрессии Fas-рецептора апоптоза на лимфоцитах и снижение более чем в 2 раза ФГА-индуцированной лимфопролиферации. Примечательно, что добавление в среду культивирования сульфата цинка (в концентрации 50 мкМ в пересчете на элементарный цинк) приводило к повышению в 1,5 раза пролиферативной активности у представителей ПЦС (медиана индекса стимуляции на ФГА повышалась c 15,1 до 23,2, p<0,001).

Таким образом, у 77% населения ПЦС развивается субклинический дефицит цинка, в 50-60% случаев снижаются показатели клеточного звена иммунной системы и фагоцитарной активности нейтрофилов. Другая часть населения резистентна к действию геохимически обусловленного дефицита цинка.

В целях исследования значения генетических факторов в реагировании иммунной системы на геохимически обусловленный дефицит цинка нами изучена иммуногенетическая структура населения цинкдефицитного и контрольного субрегионов. Частоты наиболее распространенных в исследуемой популяции HLA-антигенов I класса приведены в табл.2.У жителей ПЦС чаще встречаются антигены А28 и В15, редко выявляется антиген В17. Частота распределения генов HLA II класса изучалась на основе типирования HLA-генов DRB1, DQA1 и DQB1. Значения частот некоторых аллелей этих генов, по которым были выявлены различия в изучаемых популяциях, приведены в табл. 3.У населения ПЦС достоверно реже встречался аллель DRB1 *13(06) и выявлялся отсутствующий в контроле аллель DRB1*14(06) с частотой 0,055, т.е. у каждого 20-го обследованного. У населения ПЦС аллель DQA1*0202 отсутствовал вовсе, в то время как *0301 встречался почти в 2 раза чаще. Из 11 идентифицированных в исследуемой популяции в целом аллелей DQB1 на территории ПЦС не обнаруживались *0305, *0401, * 0601. В условиях природного дефицита цинка генная частота по аллели *0502 существенно превышала таковую в контроле, а аллель *0602 встречался реже.

Наибольшее значение для анализа генетической структуры популяции имеют устойчивые гаплотипические сочетания, которым свойственно достоверное положительное неравновесное сцепление [4]. К таким HLA-гаплотипам в популяции контрольного субрегиона относятся гаплотипы А3-В7 (величина неравновесного сцепления (D) составляет 255, рF2 = 0,046), А3-В35 (D = 270, рF2= 0,005) и А28-В17 (D = 241, рF2 = 0,005). Для населения ПЦС характерны гаплотипы А2-В12 (D = 311, рF2= 0,008) и А3-В7 (D = 214, рF2 = 0,027).
Общим для популяций обоих субрегионов является А3-В7 гаплотип, являющийся одним из иммуногенетических маркеров европеоидной расы. По мнению W. Bodmer и J. Bodmer, проявление неравновесного сцепления в случае стабильного состояния популяции обусловлено действием естественного отбора [8]. Неравновесное сцепление обеспечивает наиболее благоприятное взаимоотношение с окружающей средой. Набор аллельных вариантов HLA-генов, характеризующихся наибольшей частотой в популяции, является отражением процессов адаптации к условиям ее проживания.

Для популяции, проживающей на цинкдефицитной территории, специфичен гаплотип HLA-А2-В12. Однако у ее представителей отсутствует достоверное неравновесное сцепление для пар аллелей HLA-А3-В35 и А28-В17, характерных для населения контрольного субрегиона. Видимо, А2-В12 является преадаптивным гаплотипом, накапливающимся в популяции, населяющей цинкдефицитный субрегион, тогда как для гаплотипов А3-В35 и А28-В17, не обеспечивающих в условиях природного дефицита цинка необходимого порога компенсаторно-приспособительных реакций, наблюдался процесс элиминации.

Таблица 2

Таблица 3

Чтобы ответить на вопрос, имеется ли связь изучаемых HLA-маркеров с показателями иммунного статуса, исследуемую популяцию здоровых людей разделили на 2 группы: одна объединила индивидов с наличием соответствующего маркера, другая - без такового (табл. 4). Лица, HLA-профиль которых отличался присутствием гаплотипа HLA-А2-В12, имели достоверно более высокие значения относительного числа Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса.

Таким образом, специфическими чертами HLA-профиля, отражающими адаптивные процессы в отношении геохимически обусловленного дефицита цинка, являются высокая представленность в нем HLA-А28, В15, DQА1*0301, DQB1*0502/4, присутствие аллеля HLA- DQB1*0302 и низкая частота HLA-В17, HLA- DRB1*13(06), HLA- DQB1*0602-8 маркеров. Специфическим для здоровой популяции цинкдефицитной территории является преадаптивный гаплотип HLA-A2B12, ассоциированный с высокими показателями клеточного иммунного ответа.

Выводы

1. Реакция иммунной системы человека на природный дефицит цинка находится под генетическим контролем HLA-комплекса.

2. Естественный дефицит цинка вызывает уменьшение числа Т-лимфоцитов, преимущественно хелперной субпопуляции, снижение ФГА-индуцированной лимфопролиферации и экспрессии маркеров позитивной активации, а также снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

3. Негативные по HLA-A2-B12 лица здоровой популяции цинкдефицитной территории имеют повышенный риск развития иммунной недостаточности и инфекционно-воспалительных заболеваний
легких.

Таблица 4

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виксман М.Е., Маянский А.Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия: Метод. рекомендации. Казань, 1979.

2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2002 году. Чебоксары, 2003. 202 с.

3. Гриневич Ю.А., Альферов А.Н. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных
// Лаб. дело.1981.№ 8. С. 493-495.

4. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю. Новые антигены тканевой совместимости человека. М.:Медицина, 1986. 175 с.

5. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Апоптогенез иммунодефицитных заболеваний // Rus. J. Immunol. 1999.Vol.4, №1.С. 1-8.

6. Мадянов И.В. и др. Сравнительный анализ физического развития школьников в различных биогеохимических регионах Чувашии // Сб. науч. тр., посвящен. 55-летию Республиканской клин. больницы №1. Чебоксары, 2003. С. 70-73.

7. Сусликов В.Л., Семенов В.Д. Биогеохимическое районирование Чувашской АССР // Биогеохимическое районирование и геохимическая экология. 1981. №19. С. 65-85.

8. Bodmer W.F., Bodmer J.G. Evolution and function of the HLA system // Brit. med. Bull. 1978. Vol. 34, №3.
P. 309.

9. Dardenne M. Zinc and immune function // Clin. Nutr. 2002. Vol. 56. Suppl. 3. P. 20-23.

10. Fraker P.J. et al. /J. Nutr. 2000. Vol. 130. Р. 1399-1406.

11. Manchini G. et al. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Int. J. Immunochemistry. 1965. Vol.2, № 1. P. 235-249.

12. Sauberlich H.E. Laboratory tests for the assesment of nutritional status. 2nd edn. CRS Press, Boca Raton.


УДК 616. 831-005:612.017.1

© Коллектив авторов, 2006

Поступила 01.02.06 г.

Л.Н. КАШАЕВА*, Т.В. КАРПОВА, Е.В. ПИСЬМЕННАЯ,

Н.Ф. НУДЕЛЬМАН, В.В. ИВАНОВА, В.Г. КОРОТКОВ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТАХ

*Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Городская больница №5, Чебоксары

У 88 больных церебральным инсультом проведена комплексная оценка иммунного статуса: иммунофенотипирование с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD 25, CD 71, CD 95, определение концентрации сывороточных IgA, IgG, IgM, ЦИК, исследование фагоцитарной активности нейтрофилов, изучение уровня цитокинов в периферической крови и спинномозговой жидкости. Результаты исследования демонстрируют у больных инсультом выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунной системы, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне активации гуморальной составляющей. Цитокиновый статус больных с церебральным инсультом характеризуется повышением уровней ФНО-a, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-g в сыворотке крови. В целях модуляции иммунного статуса 30 пациентам в комплексную терапию был включен рекомбинантный ИЛ-2 (ронколейкин) по 500000 МЕ подкожно двукратно с интервалом 2-3 дня. Применение ронколейкина дало существенный клинико-иммунологический эффект: повысились показатели Т - клеточного иммунного ответа, снизились первоначально повышенные уровни ФНО-a и ИЛ-4, ускорилось функциональное восстановление неврологических нарушений, уменьшилось число инфекционных осложнений, в частности пневмонии, и снизилась частота летальных исходов.

The immune status of 88 patiens with cerebral stroke was evaluated that is immunophenotyping with monoclonal antibodies CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD 25, CD 71, CD 95,definition of concentration of serum IgA, IgG, IgM, ЦИК, research of phagocytic activity neutrophil, the rate of cytokine in local blood and spinal liquid. The results show the obvious opression of T-cell chain on immune system, decrease of phagocytic activity neutrophil together with activation of humoral element. Cytokine status of the patients with cerebral storke ic characterised by increase of the rate of ФНО-a, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-g in blood serum. Aiming at modulation of immune status of 30 patients the complex therapy includes recombinant ИЛ-2(roncoleycin) per 500000 МЕ twice in 2-3 days hypodemic. The usage of roncoleycin gaveclinical and immunologic effect that is T cell immune answer indicators increased, primaraly increased ФНО-a и ИЛ-4rate decreased, functional recovery of neurological disorders was faster, the number of inectious complications was reduced, pneumonia in particular, the frequency of lethal outcomes reduced.

Медицинское сообщество озабочено ростом числа церебральных инсультов (ЦИ) и высоким уровнем инвалидизации после ЦИ [24; 25].

В структуре летальности населения цереброваскулярные заболевания занимают 2-е место, уступая лишь смертности от заболеваний сердца. Основной причиной смертельного исхода являются интра- и экстрацеребральные осложнения, присоединяющиеся к основному патологическому процессу [4, 8, 9]. Среди инфекционных осложнений при ЦИ наиболее ранним и частым является пневмония, в патогенезе которой наряду с аспирацией, гипостазом, нейродистрофическими процессами в лёгочной ткани важную роль играют иммунологические нарушения [13, 23].

Имеющиеся литературные данные об иммунных нарушениях при ЦИ фрагментарны и противоречивы. Большинство авторов обнаружили ассоциацию ЦИ с угнетением Т-клеточного звена иммунной системы (ИС) и снижением активности NK-клеток [1, 5, 13, 14, 17, 21, 19]. Наряду с этим имеются данные об активизации гуморального иммунного ответа и развитии аутоагрессии в ответ на поступление нейроантигенов в периферическую кровь [6, 11]. Показана сопряжённость локальной воспалительной реакции при ЦИ с продукцией про- и противовоспалительных цитокинов [10, 18, 26]. Однако отсутствуют работы, посвящённые комплексному изучению иммунного и цитокинового статуса у этих больных, недостаточно изучена роль иммунных нарушений в патогенезе пневмонии, осложняющей течение ЦИ.

В целях коррекции иммунных нарушений при ЦИ ранее были попытки использования электромагнитной стимуляции коры головного мозга, миелопида, нуклеината натрия, плаферона-ЛБ, циклоферона, тимоптина и Т-активина [2, 3, 7, 21]. Однако до сих пор нет общепринятых эффективных способов иммунокоррекции при ЦИ, остаётся актуальной проблема профилактики инфекционных осложнений, в частности пневмонии, при этом заболевании. Наше внимание привлёк ронколейкин-рекомбинантный аналог интерлейкина-2 (ИЛ-2), участвующего в активации и координированном функционировании отдельных элементов ИС и являющегося основным цитокином клеточного иммунного ответа. Кроме того, ронколейкин обладает ноотропным действием [20]. Из литературных данных известно об эффективности использования этого препарата в целях профилактики гнойно-воспалительных осложнений черепно-мозговых травм [12, 15, 16].

Таким образом, комплексное исследование основных звеньев ИС и содержания цитокинов может уточнить особенности патогенеза ЦИ, расширить представления о механизмах развития инфекционных осложнений и лечь в основу разработки патогенетически обоснованных способов профилактики пневмоний при этой патологии.

Цель исследования. Изучить особенности отклонений основных звеньев иммунной системы, цитокинового статуса у больных ЦИ и оценить эффективность использования рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкина) для коррекции иммунологических нарушений и профилактики наиболее часто встречающегося осложнения ЦИ - пневмонии.

Материалы и методы. Было обследовано 88 пациентов с ЦИ в возрасте от 41 до 71 года (средний возраст - 61 год), из них - 45 женщин и 43 мужчины. Клинический диагноз выставлялся на основании анамнестических сведений, результатов субъективной и объективной неврологической симптоматики и данных дополнительных методов исследований (магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография, анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) в соответствии с международной классификацией болезней X пересмотра. В большинстве случаев диагнозы были подтверждены МРТ головного мозга или данными аутопсии.

У 54 больных диагностирован ишемический, у 34 - геморрагический инсульт. Для объективизации тяжести состояния больных использовали общепринятую шкалу Глазго, шкалу Глазго–Питсбург, Скандинавскую шкалу и шкалу Ханта. Уровень инвалидизации к концу стационарного лечения оценивали по 5-балльной шкале Рэнкина [4; 24; 25].

Иммунологическое исследование проводилось на 3-6 и на 12-17 сутки госпитализации. Мононуклеарные клетки крови выделяли на градиенте плотности фиколл-верографина, их фенотип определяли в реакции иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD 20, CD 16, CD 25, CD 71, CD 95 («Сорбент», г. Москва). Концентрацию сывороточных IgA, IgG, IgM определяли по Манчини, фагоцитарную активность нейтрофилов в латекс-тесте, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения ПЭГ 6000. Цитокины (ИЛ-4, ИЛ-8, ИНФ-g , ФНО-a) в сыворотке крови и СМЖ определяли методом иммуноферментного анализа.

Контрольная группа включала 22 здоровых человека того же возраста и пола.

Статистический анализ результатов выполнялся с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statistica v.6.0». Если распределение признака приближалось к нормальному, то данные представляли в виде М±Sd, где М-среднее арифметическое, Sd-среднеквадратичное отклонение, при этом достоверность различий между изучаемыми выборками по анализируемому показателю оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента и парному критерию Стьюдента (р). Если имело место так называемое неправильное распределение, то данные представляли в виде Ме{25;75%}, где Ме - медиана; 25% - нижние и 75% - верхние перцентили, и использовали непараметрические критерии: при сравнении двух независимых выборок - U-критерий Манна–Уитни (m-u) и критерий Вальда–Вольфовица (w-w). Для анализа различия между связанными выборками применяли критерий Вилкоксона (v). При анализе качественных признаков использовали односторонний вариант точного критерия Фишера (f1) или критерий «хи-квадрат» (ч2). Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками применялся ранговый непараметрический корреляционный анализ по Спирману (rs). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Результаты и обсуждение. Иммунологические нарушения при ЦИ. У пациентов с ЦИ наблюдались лейкоцитоз и относительная лимфопения (табл. 1). Кроме того, достоверно снижались, по сравнению с контролем, относительные и абсолютные уровни зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), р<0,001 и р<0,05 соответственно. В равной степени уменьшалось относительное число иммунорегуляторных субпопуляций - Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+),
соответственно, р<0,05 и р<0,01.

Анализ показателей гуморального звена ИС и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных выявил достоверное увеличение концентрации IgA (р<0,05) и уровня ЦИК (р<0,001) на фоне повышения относительного числа В-лимфоцитов (CD20+), р<0,01. Фагоцитарный индекс у них, напротив, оказался сниженным (р<0,05). Установлено уменьшение как относительного, так и абсолютного содержания NK-клеток (CD16+), р<0,05 (табл. 1).

Изучение содержания субпопуляций лимфоцитов, несущих различные активационные маркёры, у больных ЦИ выявило уменьшение числа клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+), и трансферрина (CD71+), отвечающих за активацию и пролиферацию лимфоцитов, тесно связанных с фазами клеточного цикла. Число клеток, несущих Fas-рецептор апоптоза (CD95+), у данного контингента больных достоверно не отличалось от соответствующего показателя здоровых лиц.

Независимо от вида ЦИ (геморрагический или ишемический инсульт), характер изменений иммунного статуса больных в целом имел одинаковую направленность. Однако при ишемических инсультах отмечены более низкие, по сравнению с группой больных геморрагическими инсультами, показатели Т-клеточного звена ИС: число цитотоксических Т-лимфоцитов составило 19,5±4,8 против 21,8±5,0х106 /л (p<0,05), количество клеток, несущих рецепторы к трансферрину - 1,9±1,0 против 2,4±1,1% (p<0,05). Следует отметить, что уровень IgM был достоверно (р< 0,05 ) выше при геморрагических инсультах и составлял 1,6±0,7 против 1,3±0,5 г/л при ишемических.

Цитокиновый статус больных ЦИ характеризовался значительным повышением в сыворотке крови уровней ФНО-a, ИФН-g, ИЛ-4 и ИЛ-8 по сравнению с таковыми у здоровых лиц (рис.1).

При сравнительном анализе содержания цитокинов в сыворотке крови при ишемических и геморрагических инсультах достоверных различий их уровней не установлено (рис. 2). В то же время медиана уровня ИЛ-8 в СМЖ была достоверно выше у больных с геморрагическими инсультами по сравнению с ишемическими.

Таблица 1

Выявлен параллелизм между многими иммунологическими показателями и тяжестью течения ЦИ, оцененной по стандартным шкалам Глазго, Ханта и Скандинавской шкале. Степень выраженности лимфопении зависела от тяжести течения ишемического инсульта: при тяжёлом течении число лимфоцитов было уменьшено до 20,0±7,1, при лёгком этот показатель составил 26,3±7,3% (рm-u<0,01). Наименьшее значение относительного числа лимфоцитов отмечалось при смертельном исходе ЦИ. Так, исходное значение этого показателя в группе больных со смертельным исходом равнялось 18,8±7,0, при благоприятном исходе - 24,4±7,9% (рm-u<0,05).

Степень уменьшения числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов также отражала тяжесть ЦИ. При тяжёлом течении инсульта по сравнению с лёгким течением число Т-лимфоцитов и Т-хелперов было снижено до 44,6±6,6 против 50,0±7,9% (рm-u<0,01) и 25,9±7,1 против 31,4±7,0% соответственно (рm-u<0,05).

При анализе показателей гуморального звена ИС установлено, что уровни ЦИК и IgA, как и показатели Т-звена иммунитета, отражали тяжесть течения ЦИ. Более высокие уровни IgA и ЦИК наблюдались у больных с нарушенным сознанием. Так, концентрация IgA и уровень ЦИК в группе больных с нарушенным сознанием составили 3,5±0,9 г/л и 29,3±12,3 у.е., у больных с ясным сознанием - 2,8±1,2 г/л и 23,5±8,8 у.е. соответственно (рm-u<0,05 в обоих случаях).

Рисунок 1

Рисунок 2

Таким образом, при крайне тяжёлом течении заболевания отмечалось более выраженное уменьшение показателей клеточного звена ИС (Т-лимфоциты, Т-хелперы) и активации гуморального иммунного ответа (IgА, ЦИК).

Кроме того, при тяжёлом течении заболевания и неблагоприятном исходе ЦИ наблюдалось повышение сывороточных уровней ИЛ-4 и ФНО-a. Так, при тяжёлом течении геморрагического инсульта уровень ИЛ-4 был повышен до 23{17;27} против 15{10;16} пг/мл (pm-u<0,05) при средней степени тяжести и 14{8;16} пг/мл при лёгкой степени тяжести (pm-u<0,05). Уровень ФНО-a достигал при тяжёлом течении ЦИ 64{32;67} пг/мл, достоверно превышая аналогичный показатель в группе больных со средней тяжестью заболевания (24,0{22;31} пг/мл, pm-u<0,05).

Таким образом, увеличение содержания IgА, ЦИК, ФНО-a и ИЛ-4 в сыворотке крови, а также уменьшение содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, IgМ и ИЛ-8 в сыворотке крови и СМЖ является маркёром неблагоприятного исхода ЦИ.

Уменьшение в периферической крови числа Т-лимфоцитов, числа клеток, экспрессирующих дифференцировочные и активационные маркёры, NК-клеток можно объяснить их миграцией через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в очаг повреждения центральной нервной системы и участием в локальном иммунном ответе. Кроме того, цитотоксический эффект в отношении Т-лимфоцитов оказывают противомозговые антитела, что связано с наличием общих антигенных детерминант на нейронах и Т-лимфоцитах [22]. Изменения в ИС при ЦИ могут быть связаны с поражением нервных центров, регулирующих иммуногенез. Возможно, при ЦИ имеет место усиление апоптоза лимфоцитов. Наши исследования выявили трёхкратное повышение уровня циркулирующего ФНО-a, который, как известно, является индуктором апоптоза клеток. За развитие иммунодефицита при ЦИ ответственны и другие факторы, такие, как психоэмоциональный стресс, часто предшествующий ЦИ, хронический алкоголизм или острое алкогольное опьянение, энтеральная недостаточность. Иммунологические нарушения частично могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями – гипертонической болезнью, церебральным атеросклерозом, ишемической болезнью сердца [11].

Активация гуморального звена ИС является общей для ишемических и геморрагических инсультов и присутствует уже при фоновых заболеваниях ЦИ [6]. Активация гуморального иммунного ответа может быть сопряжена с участием в патогенезе ЦИ иммунокомплексного механизма повреждения тканей, о чём свидетельствуют повышение уровня ЦИК и угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Активацию гуморального звена ИС рассматривают как отражение аутоиммунной реакции на поступление нейроантигенов в периферическую кровь и выработки нейроаутоантител [22, 11]. Кроме того, возможна компенсаторная активация гуморальной составляющей иммунного ответа, связанной с функцией Th2, в ответ на угнетение клеточного механизма Th1.

Повышение уровня цитокинов в сыворотке крови обусловлено несостоятельностью местных факторов защиты, повышенной проницаемостью ГЭБ и поступлением цитокинов в системный кровоток. Повышение про- (ФНО-a) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, корреляция их уровней с тяжестью течения инсульта и исходом заболевания, по нашему мнению, указывает на их повреждающую роль при ЦИ.

Приведённые факты свидетельствуют об участии иммунных механизмов и цитокинового дисбаланса в патогенезе ЦИ. Иммунные нарушения, проявляющиеся в депрессии Т-клеточного звена ИС, угнетении фагоцитоза и снижении активности NK-клеток, обусловливают высокую частоту инфекционных осложнений, особое место среди которых занимают пневмонии.

Клинико-иммунологические особенности пневмонии при инсультах

По нашим данным, пневмония осложняет течение ЦИ у 19 пациентов(22%).Нами изучена этиология пневмоний при ЦИ по секционным данным. У 50% больных пневмония была вызвана одним микроорганизмом, чаще грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, палочкой Фридлендера, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями. Из грамположительной флоры чаще высевались золотистый стафилококк и пневмококк. В 50% случаев выявлена микс-культура бактерий.

Пневмония развилась через двое суток и позднее после поступления пациентов в стационар, в среднем пневмония осложняла течение ЦИ на 6-й день заболевания.

Иммунный статус больных пневмонией, в отличие от иммунного статуса больных с ЦИ, не осложнённого нозокомиальной инфекцией, характеризовался уменьшением числа Т-лимфоцитов (45,0±6,5 против 49,0±7,7%, р<0,05), Т-хелперов (425,0±202,0 против 570,0±331,0х106/л, р<0,05) и двукратным повышением уровня ИЛ-4 в сыворотке крови (33{18;49} против 16{12;29} пг/мл, pm-u<0,05). Эти изменения, возможно, обусловлены активацией гуморального звена ИС в ответ на бактериальные этиологические факторы.

Оценка эффективности использования рекомбинантного интерлейкина-2 при инсультах

Выявленные иммунологические нарушения у больных ЦИ, частое развитие при ЦИ инфекционных осложнений, в частности пневмоний, побудили к поиску более эффективных способов её профилактики. С этой целью на фоне стандартной терапии больным назначали подкожное введение ронколейкина. Такое лечение получили 30 больных основной группы. Ронколейкин назначали независимо от вида ЦИ с 3-4-го дня стационарного лечения двукратно с интервалом 2-3 дня по 500000 МЕ. Группу сравнения составили 58 больных, получавших стандартную терапию.

Включение в комплексную терапию ронколейкина приводило к выраженному иммунологическому эффекту (табл. 2). Повышались исходно сниженные показатели Т-клеточного иммунного ответа (Т-лимфоциты, Т-хелперы и цитотоксические Т-лимфоциты). Параллельно увеличилась экспрессия рецепторов к ИЛ-2 и трансферрину. На фоне стандартного лечения большинство показателей Т-системы не изменялось, исключение составило лишь число Т-лимфоцитов, процентное значение которого достоверно увеличилось. Кроме того, у больных основной группы увеличилось число NK-клеток, в то время как в группе с традиционным лечением наблюдалась тенденция к их снижению.

Наряду с этим улучшились показатели цитокинового статуса (табл. 3). Так, исходно повышенные уровни ФНО-a и ИЛ-4 достоверно снизились в процессе лечения ронколейкином. Напротив, уровень ИФН-g, оказывающего регулирующее влияние на Т-звено ИС, существенно повысился.

Включение в лечебный комплекс ронколейкина сопровождалось снижением частоты нозокомиальных инфекций (пневмония, обострение хронического бронхита, пролежни, инфекции мочевыводящих путей). На фоне цитокинотерапии инфекционные осложнения присоединились в 17% случаев, а в группе пациентов без применения ронколейкина - в 40 (pf1<0,05). Включение ронколейкина в комплексную терапию больных церебральными инсультами в 2,8 раза снижало частоту невмоний. Так, ЦИ осложнился пневмонией у 3 больных (10%) в основной группе и у 16 (28%) - в группе сравнения, pf1<0,05. Использование ронколейкина в 3 раза снижало общую летальность больных ЦИ. В группе больных, получавших в составе комплексного лечения ронколейкин, смертельный исход наблюдался у 2 пациентов (7%), в группе сравнения - у 14 (24%), pf1<0,05.

У больных основной группы отмечалась более отчётливая клиническая эффективность, отразившаяся на функциональном исходе ЦИ. В основной группе в подавляющем большинстве случаев выявлялись лишь лёгкие признаки инвалидизации (2-я степень инвалидизации по Рэнкину), а у пациентов группы сравнения преобладали умеренно выраженные признаки инвалидизации (3-я степень по Рэнкину), pf1<0,05.

Выраженный клинико-иммунологический эффект ронколейкина мы объясняем его селективным иммунокорригирующим действием на Т-клеточное звено ИС, его участием в обеспечении медиаторного взаимодействия в ИС. Наряду с этим ронколейкин участвует в регуляторных эффектах, обеспечивающих сопряженную работу интегративных биологических систем: иммунной, эндокринной и нервной.

Таблица 2

Таблица 3

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бакунц Г.О. и др. Функциональная активность естественных киллеров и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988. №1. С. 31-34.

2. Беридзе М.З. Значение гомеостазных механизмов в генезе иммунных расстройств, выявленных в острой стадии ишемического инсульта и перспективы иммунореабилитации // Мед. новости Грузии. 1998. №7-8. С. 38-41.

3. Беридзе М.З. Эффект плаферона-ЛБ на некоторые клинические и иммунологические показатели при ишемических инсультах // Мед. новости Грузии. 1998. №6. С. 27-30.

4. Виленский. Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. 2-е изд., доп. СПб.: ФОЛИАНТ, 2002.397 с.

5. Ерохина Г.Р. Течение инсульта и состояние функциональной активности нейтрофилов и иммунных сдвигов: Дис. … канд. мед. наук. М., 1987. 200 с.

6. Земсков А.М. и др. Типовые реакции иммунной системы при различных патологических процессах // Журн. теоретической и практической мед. 2004. Т.2. №1. С. 6-12.

7. Ивашкова Е.В. Сравнительная оценка иммунореактивности при право- и левосторонних ишемических поражениях головного мозга (эксперементально-клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2000. 22 с.

8. Инсульт в молодом возрасте: Методические рекомендации / М.М. Одинак и др. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2001. 63 с.

9. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ. / Под ред. Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж.ван Гейн и др. СПб, 1998, 629 с.

10. Клещенко В.Г. Содержание противовоспалительных цитокинов при ишемическом инсульте // International J. Immunoreabilitation. 2003. Vol. 5, N 2. P. 253-254.

11. Крыжановский Г.Н. и др. Нейроиммунопатология. Руководство. М.: Изд-во НИИ общей патологии и патофизиологии, 2003. 438 с.

12. Лебедев М.Ф. и др. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжёлых ранений и травм // СПб.: Изд-во Санкт-Петерб. ун-та, 2001. 72 с.

13. Лукава Р.Ш. Фенотипическая и функциональная характеристика лимфоцитов периферической крови и спинномозговой жидкости при мозговых инсультах: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тбилиси, 1990. 25 с.

14. Малашхия Ю.А. Характеристика состояния Т- и В-систем лимфоцитов в спинномозговой жидкости и периферической крови в норме и при некоторых инфекционных и сосудистых заболеваниях нервной системы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1978. 34 с.

15. Мартынов Б.В. Патогенетическое обоснование иммунотерапии внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 22 с.

16. Мартынов Б.В. и др. Клиническая эффективность препарата Ронколейкин при внутричерепных гнойно-воспалительных осложнениях черепно-мозговой травмы // Человек и лекарство: Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. М., 1999. С. 440.

17. Медведева С.Л., Герасимова М.М. Клинико-иммунологические аспекты церебрального инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (прил. Инсульт). 2003. №9. С. 134.

18. Натриашвили Г.Д., Якоби Ш.Б. Роль цитокинов в патогенезе ишемического инсульта // Интернациональный журн. по иммунореабилитации. 1995. №1. С. 105.

19. Ребенко Н.М. Клинико-иммунологические особенности у больных в остром периоде ишемического инсульта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. 24 с.

20. Свадовский А.И и др. Динамика параметров иммунного статуса больных с глиомами головного мозга при комбинированной терапии с использованием рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 // Иммунология. 1996. №5. С57-59.

21. Солонович С.И. Иммуномодуляторы в лечении больных ишемическим инсультом: Дис. канд. мед. наук. Курск., 1995. 118 с.

22. Страченко А.А. Клиническая нейроиммунология хирургических заболеваний головного мозга. Ч.1. СПб: Санкт-Петербург. мед. изд-во, 2001. 328 с.

23. Теплова С.Н. и др. Об осложнениях при ОНМК и факторах неспецифического иммунитета // Клин.мед. 1972. №9. C. 32-35.

24. Трошин В.Д. и др. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Н. Новгород: Изд-во Нижегород. мед. академии, 1999. 440 с.

25. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения: Метод. указания. М.: Интермедика, 2002. 256 с.

26. Zaremba J. et al. Tumour necrosis factor-alpha is increased in the cerebrospinal fluid and serum of ischaemic stroke patients and correlates with the volume of evolving brain infarct// Biomed. Pharmacother. 2001. Jun; 5 (5):258-63.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ


УДК 611.012.+ 615 (075.8)

© В.А. Козлов, Г.Д. Абрамова, 2006

Поступила19.02.06 г.

В.А. КОЗЛОВ, Г.Д. АБРАМОВА

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕРАТОГЕНЕЗ

Часть 1

Санаторий «Кленовая гора», Республика Марий Эл,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В обзоре приведены классификации лекарственных средств FDA по вероятности индуцирования тератогенеза, действия лекарственных средств повреждающего плод, врожденных пороков развития (ВПР). Рассмотрены основные механизмы развития лекарственного тератогенеза на различных этапах формирования плода, методы профилактики ВПР и тератогенеза. Перечислены основные группы лекарственных средств и отдельные препараты и вещества, вызывающие тератогенез. Изложены способы профилактики возможного тератогенного действия.

In the review there are FDA drugs classifications of probability of induced teratogenesis and drugs fetal injuries, of congenital developmental anomalies (CDA) and basic mechanisms of development of medicinal teratogenesis, methods of preventive maintenance both CDA and of a teratogenesis and recitals of basic groups of drugs and of certain medicines and of compaunds which make teratogenesis and examples of possible prophylaxis of teratogenic action.

Проблема лекарственного тератогенеза, начавшаяся с талидомидовой трагедии, до настоящего времени на клиническом уровне является областью не столько знания и его практического применения, сколько областью мифов и ничем не доказанных мнений. Таковым мифом, например, является мнение об абсолютной тератогенности лекарственных препаратов. Между тем даже препараты, тератогенный эффект которых доказан, не вызывают врожденных пороков развития в 100% случаев. Лишь около 1% случаев тератогенеза связано с лекарственным воздействием [15], тогда как 60% врожденных аномалий вызваны неизвестными причинами, 25 - генетическими факторами, 5 - дефектами хромосом, 10% - факторами окружающей среды [16, 25]. В ряде случаев тератогенное действие можно предупредить с помощью медикаментозной коррекции вызванного тератогеном нарушения метаболизма. При современном уровне развития фармакологической науки беременность не всегда является поводом для отказа от жизненно необходимой терапии.

Очевидно, такое положение вызвано тем, что эта трагическая отрасль знания еще не стала полем исследования доказательной медицины, как недавно сформировавшегося нового врачебного мышления. Частично такое положение связано с дефицитом литературы обзорного характера, посвященной проблеме лекарственного тератогенеза. Различные аспекты этой проблемы рассматриваются без взаимосвязи в тематически не пересекающихся источниках. Более того, сама тема лекарственного тератогенеза не популярна несмотря на свою актуальность. В связи со сказанным мы предлагаем тематически структурированный обзор сведений о лекарственном тератогенезе.

1.1. Что такое ксенобиотик?

Ксенобиотик (греч. xenos чужой + bios жизнь) - чуждый жизни. Обычно под термином ксенобиотик понимают любое вещество, не имеющее биологического происхождения, но обладающее биологической активностью. В более широком смысле ксенобиотиком можно назвать вещество биологического происхождения, но не являющееся естественным метаболитом для данного конкретного вида либо конкретной особи, если у этой особи есть генетический дефект соответствующего метаболического пути. Несмотря на то, что ксенобиотики не являются естественными метаболитами, они часто удаляются из организма с помощью тех же ферментативных систем, что и естественные вещества. При этом они могут избыточно активировать либо подавлять активность ферментативных систем, что приводит к нарушению удаления естественных биорегуляторов. Кроме того, ксенобиотики могут их просто вытеснять из метаболических путей. В том случае, если активность ферментативной системы является критичной для формирования тканей, индуцированное изменение активности вызывает нарушение фенотипа, известное как тератогенез.

2. Что такое тератогенез?

Согласно определению, данному в «Большой Советской энциклопедии», Тератогенез (от греч. teras, родительный падеж teratos – чудовище, урод, и geneses генез – происхождение, возникновение)–это возникновение уродств (уродов) в результате как ненаследственных изменений – различных нарушений зародышевого развития (слияние парных органов, например, глаз; отсутствие, недоразвитие, избыточное или неправильное развитие отдельных органов и др.), так и наследственных изменений – мутаций (например, расщепление верхней губы и нёба, короткопалость, шестипалость, нарушения развития половой системы и др.).

3. Что такое тератогенное воздействие, чем оно отличается от тератогенеза?

Тератогенез может быть спонтанным и индуцированным. В случае индуцированного тератогенеза говорят о тератогенном действии химического вещества на организм матери, отца или плода, в том случае, если оно сопровождается существенным увеличением вероятности появления структурно-функциональных нарушений у потомства. Вещества, обладающие тератогенной активностью, называются тератогенами.

4. Какой смысл вкладывается в понятия тератогенный препарат и тератогенное воздействие? Если о препарате известно, что он тератоген, значит ли это, что его применение во время беременности обязательно вызовет повреждение плода?

Если препарат вызывает тератогенное воздействие, то это означает, что частота врожденных пороков развития при его использовании достоверно выше, чем в популяции, но ни в коем случае не равна 100%.

Ребенок с врожденными пороками может появиться на свет абсолютно в любой семье – молодой, здоровой, без вредных привычек, с нормально протекающей беременностью. По данным многолетней статистики, во всем мире около 5% детей рождается с врожденными заболеваниями, из них врожденные аномалии встречаются у 2-3%.

5. Что такое врожденная аномалия?

Под термином «врожденная аномалия» (congenital anomaly) понимают структурные, метаболические и функциональные нарушения органа, части органа или большого участка тела, возникающие внутриутробно.

6. Возможен ли тератогенез при воздействии лекарственных средств на организм отца?

Да, возможен. Но, как правило, он проявляет себя тератоназией. Например, при алиментарном дефиците цинка (болезнь Прасада) наблюдается гибель эмбриона на ранних сроках развития, что проявляется бесплодием. Это связано с тем, что цинк необходим для нормальной работы тубулиновых микрофиламентов, участвующих в расхождении хромосом. Однако необходимое для нормального митоза количество цинка приносит с собой сперматозоид [1].

7.Что такое тератоназия?

Термин «тератоназия» введен в употребление J. Warkany, это процесс элиминации, то есть гибели эмбриона с врожденными уродствами. Как правило, тератоназия бывает на ранних сроках развития плода.

8. Как реализуется лекарственный тератогенез?

Лекарственный тератогенез может быть реализован как:

ь патология, обусловленная медикаментозным угнетением репродуктивной функции мужчины и женщины;

ь медикаментозная эмбриопатия (бластопатия, этапное нарушение эмбриогенеза отдельных органов и систем);

ь медикаментозная фетопатия (ранняя фетопатия, или фетальная незрелость, и поздняя фетопатия);

ь неонатальное повреждение;

ь функциональный тератогенный эффект.

9. Что такое функциональный тератогенный
эффект?

Термин «функциональный тератогенный эффект» (функциональный тератогенез) предложен проф.
Г. Дорнром (Германия). Необходимость его введения была связана с результатами многочисленных экспериментов и ряда клинических исследований, в результате которых было установлено, что применение
некоторых гормональных, антигормональных и нейротропных препаратов в период половой дифференциации мозга – ПДМ (программирование у плода
развития полового и других форм поведения, а также нейроэндокринной регуляции овариального цикла) может нарушать эти процессы, но не нарушает морфологического развития. Вызванные этими препаратами патологические изменения обнаруживаются после достижения половой зрелости и сохраняются на протяжении всего репродуктивного периода жизни индивидуума.

10. Поскольку функциональный тератогенез, в частности, связан с нарушением ПДМ, то наблюдаются ли половые различия в проявлении этого синдрома?

Нарушение ПДМ у девочек приводит к ановуляторному бесплодию по типу синдрома поликистоза яичников, маскулинизации, гирсутизму, а у мальчиков – к нарушению сексуальной ориентации, усилению агрессивного поведения, повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний вследствие изменения типа обмена стероидов, воздействия на эндотелий, систему макрофагов и т.д.

11. Что такое психический тератогенез?

Это разновидность функционального тератогенеза. Под термином «психический тератогенез» понимают постнатальную задержку либо нарушение психического развития, либо возникновение половых
девиаций в том случае, если удалось однозначно доказать связь этих нарушений с приемом лекарственного средства.

12. Когда плод наиболее предрасположен к возникновению функционального тератогенеза?

Критический период ПДМ плода, т.е. период максимальной чувствительности развивающегося мозга к действию половых стероидов, соответствует среднему триместру беременности. Поэтому в это время наиболее вероятно появление отклонений ПДМ, если назначаемое с целью сохранить беременность лекарственное средство обладает потенциальной функциональной тератогенностью. В зону риска также входят последний месяц I триместра и начало III триместра беременности [7, 12].

13. Можно ли утверждать, что если ребенок родился без видимых физических пороков развития после приема матерью медикаментов во время беременности, то тератогенеза не произошло?

Нет, поскольку возможен функциональный тератогенез.

14. Каковы основные клеточные механизмы тератогенеза?

Основные клеточные механизмы тератогенеза реализуются через изменения:

ь размножения (гипоплазия, аплазия органа);

ь миграции (гетеротопии);

ь дифференцировки клеток (агенезии органов или систем).

15. Каковы основные механизмы тератогенеза на тканевом уровне?

Таковыми являются:

ь гибель клеточных масс;

ь замедление распада и рассасывания клеток;

ь нарушение процессов склеивания клеток, что соответственно приводит к таким порокам, как атрезии естественных отверстий, свищи и дефекты в тканях.

16. Существует ли связь между сроками беременности и возникновением уродств?

Да, для каждого органа существует предельный срок его формирования – тератогенный терминационный период (ТТП), в течение которого повреждающий фактор может вызвать порок эмбрионального развития. Поскольку сроки окончания формирования органов, во время которого тератогенный фактор может приводить к развитию порока, различны, то каждый врожденный порок имеет свой ТТП. Ниже приведены сроки беременности, в которые возможны наиболее распространенные пороки развития:

анэнцефалия 26 дней

менингомиелоцеле 28 дней

расщелина губы 36 дней

расщелина неба 10 недель атрезия пищевода 30 дней

атрезия прямой кишки 6 недель синдактилия 6 недель сиреномиелия 23 дня

нарушение поворота кишечника 10 недель пуповинная грыжа 10 недель диафрагмальная грыжа 6 недель гипоспадия 12 недель крипторхизм 7-9 мес.

неправильное положение крупных

сосудов 34 дня

дефект межжелудочковой перегородки 6 недель открытый аортальный проток 9-10 мес.

17. Отличается ли понятие «врожденная аномалия» от понятия «врожденный порок развития» (ВПР) или это синонимы?

Под термином «врожденный порок развития» понимают только различные структурные дефекты, то есть это часть случаев врожденных аномалий.

18. Как известно, плацента обеспечивает барьерную функцию между матерью и плодом. Вызвана ли проблема лекарственного тератогенеза нарушением этой барьерной функции или это свойство препаратов?

Препараты с молекулярной массой меньше 1000 D легко проникают через плаценту, а большинство лекарств имеет молекулярную массу меньше 600 D (обычно от 250 до 500 D). Трансплацентарно лучше диффундируют препараты, хорошо растворимые в липидах, с низкой степенью ионизации. Вместе с тем может измениться и проницаемость плаценты, ее повышают внеплацентарные факторы (например, стрессовые состояния) [19].

19. Обязательно ли проникновение препарата в плод для индуцирования тератогенеза?

Плод реагирует на препарат, даже если он не проходит через плаценту. Опосредованное влияние определяется функциональными сдвигами в организме беременной. Например, при лечении гестозов не проникающими через плацентарный барьер ганглиоблокаторами, вследствие вызванного ими резкого падения артериального давления в организме беременной, снижается маточно-плацентарный кровоток, и, как следствие, у плода могут возникнуть явления острой кислородной недостаточности.

20. Как классифицируют ВПР?

ВПР классифицируют по типу, частоте, тяжести, характеру проявления, нозологическим формам.

Выделяют четыре типа ВПР:

ь мальформацию – морфологический дефект в результате внутреннего нарушения процесса развития вследствие изменения генетических факторов;

ь дизрупцию – морфологический дефект в результате внешнего препятствия или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс развития вследствие тератогенных факторов;

ь деформацию – нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями;

ь дисплазию – нарушение организации клеток в ткани вследствие дисгистогенеза.

По частоте различают:

ь распространенные ВПР (>1 на 1000 новорожденных);

ь умеренно частые ВПР (0,1-0,99 на 1000 новорожденных);

ь редкие ВПР (<0,01 на 1000 новорожденных) при общей частоте 600 на 10000 всех живо- и мертворожденных детей (6%).

По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности выделяют:

ь летальные пороки развития, которые отмечаются в 0,6 % и приводят к смерти ребенка (при этом до 80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);

ь ВПР средней степени тяжести, требующие оперативного вмешательства (2-2,5%);

ь малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного лечения и не ограничивающие жизненных функций ребенка.

По распространенности в организме пороки развития подразделяют на:

ь изолированные – при локализации в одном
органе;

ь системные – при пороках в пределах одной
системы;

ь множественные – при локализации пороков развития в органах двух систем и более

По этиологии ВПР являются:

ь моногенными (6%);

ь хромосомными (5%);

ь внешнесредовыми, в связи с действием тератогенов и материнских факторов (6%);

ь мультифакториальными (63%);

ь неустановленной причины (20%).

В зависимости от срока действия вредных факторов ВПР подразделяют:

ь гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах, вследствие различных причин, в том числе возраста родителей), реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов.

ь бластопатии (при поражении бластоцисты зародыша первых 15 дней после оплодотворения), реализующиеся в виде двойниковых пороков, циклопии, сиреномиелии и др.;

ь эмбриопатии (возникающие в период от 16 дня до конца 8 недели беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных физических, химических, биологических факторов), представляющие собой почти все изолированные и множественные ВПР;

ь фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9 недели до окончания беременности), представленные редкими пороками дистопий и гипоплазий органов.

По анатомо-физиологическому принципу деления тела человека на системы органов выделяют:

1. Пороки центральной нервной системы и органов чувств.

2. Пороки лица и шеи.

3. Пороки сердечно-сосудистой системы.

4. Пороки дыхательной системы.

5. Пороки органов пищеварения.

6. Пороки костно-мышечной системы.

7. Пороки мочевыделительной системы.

8. Пороки половых органов.

9. Пороки эндокринных желез.

10. Пороки кожи и ее придатков.

11. Пороки последа.

12. Прочие пороки.

Профилактика врожденных пороков развития

21. Существуют ли факторы риска ВПР, которые можно предвидеть?

Да, таковыми факторами риска развития ВПР являются:

ь непланируемые беременности;

ь поздний материнский возраст;

ь недостаточный пренатальный контроль;

ь вирусные инфекции (прежде всего краснуха);

ь прием лекарств с тератогенным действием;

ь алкоголь;

ь курение;

ь наркотики;

ь недостаточное питание;

ь профессиональные вредности;

ь бедное здравоохранение.

22. Существуют ли простые способы профилактики тератогенеза?

Да, бразильский генетик Эдуарде Кастильо составил декалог заповедей для профилактики врожденных дефектов:

1) любая фертильная женщина может быть беременной;

2) пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод;

3) осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке;

4) сделай вакцинацию против краснухи до беременности;

5) избегай медикаментов, за исключением строго необходимых;

6) избегай алкогольных напитков;

7) избегай курения и мест курения;

8) ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи;

9) спроси совета относительно риска для беременности на своей работе;

10) если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.

23. Что такое периконцепционная профилактика ВПР?

Задачей этой профилактики является обеспечение оптимальных условий для созревания яйцеклетки, ее имплантации и раннего развития плода. Она проводится в комбинации с пренатальной диагностикой и рекомендуется к применению всем супругам, планирующим деторождение [3].

24. Периконцепционная профилактика ВПР показана всем?

Нет, показаниями к обязательному проведению периконцепционной профилактики ВПР определены следующие состояния:

1) сахарный диабет и др. эндокринные и метаболические заболевания;

2) повторные спонтанные аборты и рождение мертвых плодов;

3) генетический риск мультифакториальных пороков развития;

4) рождение гипотрофичных детей и преждевременные роды в анамнезе;

5) хронические заболевания (гипертония, эпилепсия, бронхиальная астма и т.д.);

6) расстройство питания (ожирение);

7) долговременное употребление лекарственных препаратов;

8) некоторые инфекционные заболевания (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус).

25. Существуют ли общие принципы профилактики лекарственного тератогенеза?

Поскольку данных о клинической фармакологии лекарственных средств в отношении развития плода недостаточно, то желательно избегать назначения лекарств во время беременности, если только не имеется абсолютных показаний к их применению. В случае если женщина детородного возраста должна получать временную лекарственную терапию, необходимо тщательно рассмотреть возможность предупреждения беременности, в том числе медикаментозного.

При необходимости применения жизненно необходимой фармакотерапии рациональное и эффективное применение лекарственных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

ь необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма;

ь при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо повременить с применением лекарств до 5-го месяца беременности;

ь в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. С практической точки зрения важно разделять лекарственные вещества на:

Ш основные тератогены (группа Х по классификации FDA);

Ш вещества с определенной тератогенной опасностью (группа D);

Ш вещества, которые подозреваются в наличии у них тератогенных свойств (группа С, возможно В).

26. Что необходимо учитывать для профилактики лекарственного тератогенеза в случае необходимости назначения лекарственных средств?

Согласно рекомендациям S.R. Weiss (2000), для обеспечения безопасности плода, решая вопрос о назначении лекарственных средств беременным женщинам, следует придерживаться следующих правил:

ь тщательно взвешивать потенциальную пользу применения лекарственных средств и его потенциальный вред (в обоих случаях как в отношении матери, так и плода);

ь по возможности избегать применения лекарственных средств в I триместре;

ь не использовать комбинации лекарственных средств и несколько лекарственных средств одновременно;

ь применять минимальную эффективную дозу (которая, учитывая изменения фармакокинетики у беременных, может превышать среднетерапевтическую) на протяжении минимального времени;

ь если есть возможность, отдавать предпочтение местным лекарственным формам;

ь информировать беременных женщин о необходимости консультации с врачом по поводу приема любых лекарственных средств, включая анальгетики, витамины, БАД, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения;

ь контролировать прием всех лекарственных средств беременной;

ь контролировать состояние матери и плода в период лекарственной терапии [27].

27. Какие виды повреждений плода могут вызвать лекарственные средства?

Возможны три варианта воздействия на плод:

ь эмбриотоксичность, возникает в первые 3 недели беременности, как правило, заканчивается гибелью бластоцисты;

ь тератогенез, развивается от начала 4-й до конца 8-й недели беременности, как правило, приводит к различным уродствам, в том числе несовместимым с жизнью;

ь фетотоксичность, является следствием чрезмерно выраженного специфичного фармакодинамического действия препарата или специфичного для данного препарата побочного эффекта, как правило, проявляется на поздних сроках развития [2, 7, 12, 20].

28. Как классифицируют препараты по возможности индуцирования тератогенеза?

Согласно классификации FDA (1979) препараты подразделяют на:

группа «А» – при специальных исследованиях вредного действия лекарства на плод не обнаружено;

группа «В» – эксперименты с животными не обнаружили вредности для плода, информации о вреде для человека нет (исследования не проводились);

группа «С» – эксперименты с животными обнаружили вредное действие на плод, но для человека эта вредность не доказана. Медикамент из этой группы назначается беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск побочных
эффектов;

группа «D» – есть доказательства вредного влияния медикамента на плод человека, но назначение этого препарата беременным женщинам оправданно, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых болезнях, в случаях, когда менее вредные лекарства не помогают);

группа «Х» – безусловно вредный для плода медикамент, причем вредное воздействие этого лекарства любую возможную пользу для организма женщины. Медикаменты из этой группы противопоказаны беременным и женщинам, которые в ближайшее время собираются таковыми стать.

Если рядом указаны две буквы, то это означает наличие нескольких повреждающих механизмов, реализующихся на разных сроках беременности.

Кроме того, лекарственные вещества могут быть разделены на три группы:

1) не проникающие через плаценту и поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;

2) проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного воздействия на плод;

3) проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, при этом существует опасность повреждения плода [11].

29. Где можно найти такую информацию о препарате?

Принадлежность медикамента к перечисленным группам FDA указана в аннотации на препарат, если он произведен в США или странах Европейского союза. Но для удобства приводим краткий перечень лекарственных средств в прил. 1.

30. Классификация FDA - это единственная попытка классифицировать препараты по возможности индуцирования тератогенеза?

Нет, есть классификации, разработанные в Швеции в 1978 г. (FASS), и австралийская классификация (ADEC, 1989).

Сопоставление их с FDA см. в прил. 2.

31. Что делать, если у вас родился ребенок с врожденным пороком развития?

Лучшее средство справиться с психологическим шоком – постараться получить максимальную информацию о характере пороков развития. Чем больше информации о больном ребенке будет получено, тем эффективнее окажется лечение и тем точнее удастся установить прогноз на будущее.

ь Проконсультировать ребенка с пороками развития у врача-генетика.

ь Больному ребенку провести цитогенетическое исследование (анализ на кариотип – совокупность признаков хромосом).

ь За окончательной медико-генетической консультацией по поводу прогноза на будущее лучше
обратиться через 2-3 месяца, когда спадет психологическая напряженность и супруги смогут более объективно воспринимать такого рода информацию.

ь Для большинства семей последующие беременности бывают успешными.

ь Обследовать обоих супругов на возможность хронического персистирования урогенитальных инфекций, микроэлементных и витаминных дефицитов.

ь В случае выявления таких заболеваний перед последующей планируемой беременностью провести соответствующее лечение.

ь Выяснить: какие осложнения возникали во время последней и предыдущих беременностей и как они были пролечены.

ь Получить консультацию фармаколога о возможном неблагоприятном действии лекарственных средств во время беременности, закончившейся рождением ребенка с пороком развития.

ь Совместно с акушером-гинекологом, врачом-генетиком и фармакологом составить план подготовки обоих супругов к зачатию и план ведения беременности с формированием списка наиболее вероятных (имевших место во время предыдущих беременностей), возможных осложнений беременности и списка безопасных препаратов группы А для лечения этих осложнений.

ь При последующей беременности провести пренатальную диагностику.

Влияние медикаментов на формирование плода

32. В какие периоды жизни плод наиболее уязвим для тератогенного действия лекарств?

1) с момента зачатия до 11-го дня после него, когда под воздействием неблагоприятных факторов, в том числе лекарств, зародыш либо погибает, либо остается жизнеспособным. Подобный феномен обусловлен тем, что на данном этапе способные к регенерации полипотентные клетки зародыша еще не дифференцированы;

2) с 11-го дня до 3-й недели, когда у плода начинается органогенез. Тип порока зависит от срока гестации. После окончания формирования какого-либо органа или системы нарушений в их развитии не отмечается. Так, формирование пороков развития нервной трубки (например, spina bifida или анэнцефалия) под влиянием тератогенов происходит до 22-28-го дня после оплодотворения (до момента закрытия нервной трубки);

3) между 4-й и 9-й неделями, когда сохраняется опасность задержки роста плода, но тератогенное действие практически уже не проявляется;

4) плодный период: с 9-й недели до рождения ребенка. В этот период роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможны нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

33. Существуют ли какие-либо закономерности влияния тератогенных факторов?

Выделяют следующие закономерности влияния тератогенных факторов:

ь действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться;

ь для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной;

ь некоторые лекарственные препараты для плода являются беспороговыми, то есть их повреждающее действие проявляется даже при самых минимальных дозах;

ь различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту;

ь чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.

34. Какие препараты способны вызвать функциональный тератогенез?

В результате ретроспективного анализа, проведенного Е.А. Бениковой, О.Я. Боярской и А.Г. Резниковым в отделении детской эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ (Киев), установлена связь между патологией полового развития, включая органические и функциональные нарушения, у юношей и девушек и применением у их матерей во время беременности стероидных препаратов, в том числе синтетических прогестагенов. В числе отклонений, частота которых превышала таковую в нормальных популяциях, зарегистрированы мужской и женский псевдогермафродитизм, синдром поликистоза яичников, аномалии полового поведения по типу транссексуализма или гомосексуализма.

Кроме того, в этот период развития норадреналин выступает не в традиционной роли классического нейромедиатора, а как гуморальный индуктор клеточной дифференциации. В этот период блокада синтеза катехоламинов мозга с помощью селективных лекарственных препаратов достаточна для того, чтобы маскулинизирующее действие андрогенов на ПДМ не проявилось.

35. Какие еще нарушения развития плода вызывает фенамин?

Кроме функционального тератогенеза Фенамин вызывает spina bifida aperta и экзэнцефалию.

36. Повреждение каких биохимических систем организма однозначно увеличивает риск тератогенеза?

Риск тератогенеза заведомо высок при:

ь нарушении образования простагландинов, то есть блокаде циклооксигеназ любых типов;

ь активации или торможении пролиферативных процессов;

ь активации или торможении обмена стероидных гормонов;

ь нарушении работы тубулиновых микрофиламентов;

ь когда препарат влияет на два и более процесса развития, нарушение которых приводит к тератогенезу.

37. Какие препараты влияют на активность циклооксигеназ?

Все нестероидные противовоспалительные средства.

38. Какие препараты влияют на процессы пролиферации?

Ретинол и ретиноиды, глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, андрогены, стероидные и нестероидные анаболики, цитостатики, антиметаболиты, диагностические радиоактивные вещества [12].

39. Какие препараты влияют на обмен стероидных гормонов при беременности?

Все ингибиторы и активаторы цитохрома Р-450 [12].

40. Какие препараты нарушают работу тубулиновых микрофиламентов?

Противоопухолевые препараты: алкалоиды колхи (Колхицин) и барвинка (Винкристин, Винбластин).

41. Какова частота лекарственного тератотегенза при приеме во время беременности препаратов группы В? Можно ли утверждать, что риск ВПР в этой ситуации всегда 100%?

Да, во врачебной среде существует ряд распространенных заблуждений, в частности: 1) прием любых лекарственных средств во время беременности не желателен, поскольку в любом случае будет наблюдаться повреждающее действие на плод;

2) если о препарате известно, что это тератоген, то беременность необходимо прервать, поскольку риск 100%. Но это не так. Например, риск ВПР, вызванный приемом противосудорожных средств, снижается при дополнительном назначении фолиевой кислоты. Такой широко известный тератоген, как талидомид, вызывал тератогенный эффект только в 20% случаев применения.

При болезни Вильсона-Коновалова либо системной склеродермии применение основного для этих больных препарата пеницилламина в стандартном дозовом режиме может быть причиной формирования у плода (новорожденного) псевдосиндрома Элерса-Данлоса, что происходит вследствие подавления синтеза коллагена. Однако отмена препарата у пациенток с указанными заболеваниями, не желающих прерывать беременность, вызывала ухудшение состояния. В то же время назначение небольших доз пеницилламина (300-400 мг/сут) поддерживало стабильную картину основного заболевания, а беременность протекала без особенностей [2, 4, 5].

То есть в отдельных случаях риск тератогенеза может быть значительно снижен за счет уменьшения дозы основного препарата у компенсированных больных. В других подобных ситуациях необходимо добиться компенсации, затем планировать беременность.

Тератогенез, вызванный дефицитом фолиевой кислоты [18]

42. Всегда ли тератогенез связан с поступлением в организм ксенобиотиков?

Нет, не обязательно, например, доказано существование фолат-дефицитных ВПР.

43. Какие системы повреждаются при дефиците
фолиевой кислоты?

При дефиците в организме матери фолиевой кислоты наблюдаются дефекты развития нервной трубки (анэнцефалия и расщелины позвоночника), сердечно-сосудистой системы, мочевых путей и конечностей.

44. Возможно ли профилактировать пороки развития, вызываемые дефицитом фолиевой кислоты?

Существуют два варианта профилактики фолат зависимых ВПР:

ь первичная профилактика – планирование беременности и прием фолиевой кислоты в течение 3 мес. перед зачатием и продолжающийся в ранний гестационный период;

ь вторичная профилактика – выборочное прерывание беременности после диагностики серьезных фетальных дефектов.

45. Каков дозовый режим фолиевой кислоты для профилактики пороков развития, вызываемых дефицитом фолиевой кислоты?

В августе 1993 г. Центр по контролю и предупреждению болезней США подтвердил, что применение беременными 0,4 мг фолиевой кислоты ежедневно способствует снижению частоты дефектов невральной трубки на 50-70%. В других исследованиях было показано, что назначение беременным поливитаминов (включая 0,8 мг фолиевой кислоты) снижает частоту многих врожденных аномалий.

Женщинам с отягощенной наследственностью по врожденным дефектам спинного мозга дозировка фолиевой кислоты увеличивается на порядок - до 4 мг/сут.

46. В каких случаях у женщин заведомо возникает дефицит фолиевой кислоты?

1. В результате алиментарного дефицита.

2. У женщин, длительно получавших противосудорожные препараты, концентрация фолиевой кислоты в крови снижается в 3-4 раза [2].

3. У женщин, получающих цитостатическую терапию антагонистами фолиевой кислоты (Метотрексат). В этой ситуации назначение фолиевой кислоты дополнительно НЕ профилактирует развитие ВПР, беременность необходимо прервать [1].

4. Нарушение обмена фолатов у плода может возникнуть при приеме сульфаниламидных антибактериальных средств, особенно содержащих блокаторы фолатредуктазы. Эти средства являются антивитаминами фолиевой кислоты [1, 7].

5. Структурно близки к антибактериальным сульфаниламидам противодиабетические сульфаниламиды, которые у плода также вызывают нарушение обмена фолатов и тератогенез.

47. Все ли противосудорожные препараты вызывают дефицит фолиевой кислоты?

Все современные противосудорожные препараты, кроме Карбамазепина, являющегося иминостильбеном, в своей основе имеют либо гидантоиновое кольцо, либо структуру, близкую к гидантоиновому кольцу. Кроме того, все противосудорожные средства, и Карбамазепин в том числе, в своей структуре имеют так называемую уреидную группу. При сопоставлении их строения со структурой ретиноевой кислоты обнаруживается достаточно высокое сходство в первом кольце конденсированного гетероцикла – гетероатомы азота ретиноевой кислоты «собраны»
в структуру, близкую к уреидной группе (оксогруппа заменена на аминную группу). Таким образом,
поскольку наличествует близость химического строения, то все противосудорожные вещества в той
или иной мере будут вызывать дефицит фолиевой кислоты.

48. Как профилактировать дефицит фолиевой кислоты у женщин, получающих противосудорожную
терапию?

Назначение им за 2-3 мес. до предполагаемого
зачатия фолиевой кислоты в дозе 300-400 мкг/сут снижает риск развития ВПР.

49. В каких случаях у женщин, больных эпилепсией, возможно вынашивание беременности? Как это соотносится с эффективностью проводимой им базовой фармакотерапией?

Вынашивание беременности при эпилепсии возможно при:

ь стойкой медикаментозной ремиссии заболевания;

ь субкомпенсации заболевания с редкими эпилептическими припадками.

Вынашивание беременности при эпилепсии противопоказано в случаях:

ь труднокурабельной эпилепсии с частыми эпилептическими припадками;

ь статусного течения эпилепсии;

ь выраженных изменений личности, представляющих угрозу для здоровья и жизни, как матери, так и плода [9, 10].

50. Для профилактики ВПР у женщин, больных эпилепсией, достаточно только фолиевой кислоты или существуют препараты выбора?

Хорошо зарекомендовал себя комплекс витаминов с микроэлементом Ферро-Фоль-гамма (по 1 капсуле
1 раз в сутки). Препарат содержит 37 мг железа, 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В
12 [10].

51. Каким противосудорожным препаратам следует отдать предпочтение при использовании во время беременности?

Рекомендована монотерапия Карбамазепином либо Вальпроевой кислотой. Сочетания этих препаратов следует избегать [9, 10, 13].

52. Тератогенное действие Вальпроевой кислоты и Карбамазепина связано только с их влиянием на количество фолиевой кислоты в организме?

Нет, кроме того, они активируют цитохром Р-450.

53. Каков рекомендованный дозовый режим Карбамазепина при использовании во время беременности?

10 мг/(кгґсут) [24].

54. Каков рекомендованный дозовый режим Вальпроевой кислоты при использовании во время беременности?

По последним данным, полученным в результате популяционных исследований, дозировка Вальпроевой кислоты до 1000 мг/сут не оказывает тератогенного действия [9, 10].

55. Какие тератогенные эффекты характерны для Карбамазепина?

Прием Карбамазепина во время беременности может приводить к следующим порокам развития плода:

ь врожденному вывиху бедра;

ь паховым грыжам;

ь гипоспадиям;

ь врожденным порокам сердца;

ь врожденным порокам спинного мозга (spina bifida aperta).

56. Каков риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме Карбамазепина?

Риск врожденного дефекта нервной трубки (spina bifida aperta) при приеме Карбамазепина во время беременности достигает 0,5-1,0%.

57. Какова величина риска врожденного дефекта нервной трубки при приеме Вальпроевой кислоты?

Прием во время беременности Вальпроевой кислоты вызывает развитие у новорожденных дефекта нервной трубки в 1-2% случаев, по некоторым данным, частота этой патологии достигает 2,5%.

58. Каких осложнений со стороны плода следует ожидать при сочетанном приеме Карбамазепина и Вальпроевой кислоты?

Сочетанное применение Карбамазепина и Вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать.

59. Что такое фетальный Карбамазепиновый синдром?

Это комплекс малых аномалий. По данным K.L. Jones и соавт. (1989), фетальный «Карбамазепиновый» синдром характеризуется следующими симптомами:

ь удлинение носогубной складки;

ь овальный разрез глаз;

ь микроцефалия;

ь задержка психического развития;

ь гипоплазия ногтей;

ь уплощенный нос;

ь эпикант.

При приеме матерью во время беременности Карбамазепина отмечается уменьшение соматометрических параметров новорожденного: окружности черепа, роста и веса; кроме того, у новорожденных выявляется дефицит витамина К [23].

60. Что входит в паттерн фетального Вальпроатового синдрома?

Фетальный «Вальпроатовый» синдром характеризуется:

ь краниофациальными аномалиями;

ь укорочением носогубной складки;

ь эпикантом;

ь длинной нижней губой;

ь укороченной спинкой носа;

ь курносостью;

ь развернутым книзу ртом [17].

61. Что входит в паттерн фетального фенобарбиталового синдрома?

«Фенобарбиталовый синдром» включает:

ь укорочение носа с широкой спинкой;

ь гипертелоризм;

ь эпикант;

ь птоз;

ь низко расположенные уши;

ь широкий рот;

ь выступающие губы;

ь прогнатизм;

ь дистальную гипоплазию пальцев;

ь задержку развития.

Фенобарбитал не рекомендован для применения у больных эпилепсией во время беременности [26].

62. Что входит в паттерн фетального фенитоинового синдрома?

Фенитоиновый синдром включает:

ь укороченный широкий развернутый кверху нос;

ь низко расположенные уши;

ь гипертелоризм;

ь эпикант;

ь широкий рот;

ь выступающие губы;

ь птоз или страбизм;

ь дистальную гипоплазию пальцев;

ь задержку развития.

Дифенилгидантоин (Дифенин, Фенитоин) не рекомендован для применения у больных эпилепсией во время беременности [22].

63. Что можно сказать о других противосудорожных средствах?

Ламотриджин, Тиагабин, Фелбамат, Вигабатрин, Топирамат не лицензированы к применению во время беременности. Случайная беременность, возникшая на фоне их приема, должна быть прервана, поскольку эти препараты вызывают мальформацию. Частота поражения составляет 6-10%, что выше, чем у Карбамазепина и Вальпроевой кислоты, но сопоставимо с частотой тератогенеза у больных эпилепсией, не получавших противосудорожной терапии –
4-6% [6, 9, 10].

64. Вызывает ли нарушения развития плода Этосуксимид?

Да, при использовании Этосуксимида во время беременности у плода наблюдаются:

ь монголоидная внешность;

ь короткая шея;

ь лишний сосок;

ь задержка развития;

ь дермоидная фистула.

65. Какова основная цель противосудорожной медикаментозной подготовки больной эпилепсией женщины к беременности?

Основной целью предгравидарной подготовки
является достижение медикаментозной ремиссии заболевания с использованием монотерапии и применением минимальной дозировки антиэпилептического препарата.

66.Проникает ли Карбамазепин в молоко матери?

Проникновение Карбамазепина в молоко матери достигает 45% от содержания в крови [21].

67. Возможно ли естественное вскармливание при лечении Карбамазепином или Вальпроевой кислотой?

При продолжении монотерапии Карбамазепином отказ от грудного вскармливания новорожденного не обоснован, поскольку во время беременности попадание Карбамазепина или Вальпроевой кислоты через плаценту в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа для того, чтобы избежать травмы в случае развития припадка.

68. Какие препараты относятся к сульфаниламидам? Влияют ли они на метаболизм фолиевой кислоты?

Для резорбтивного действия используют:1. Антибактериальные сульфаниламиды:

ь монопрепараты:

Сульфаниламид (Стрептоцид, Месульфамид), Сульфатиазол (Норсульфазол), Сульфазин, Сульфадимидин (Сульфадимезин), Сульфаэтидол (Этазол), Сульфацил, Сульфакарбамид (Урамид, Уросульфан), Сульфапиридазин, Сульфамонометоксин, Сульфадиметоксин, Сульфален (Сульфален-меглюмин), Сульфагуанидин (Сульгин);

ь препараты, плохо всасывающиеся в кишечнике, однако риск существует:

Сульгин, Фталилсульфатиазол (Фталазол), Фтазин;

ь препараты, комбинированные с триметопримом:

Ко-тримоксазол (Апо-сульфатрим, Бисептол, Бактрим – Сульфаметоксазол), Антрима (Сульфадиазин), Лидаприм (Сульфаметрол), Сульфатон (Сульфамонометоксин).2. Сульфаниламиды, используемые при лечении язвенного колита:

Сульфасалазин (Салазосульфапиридин), Салазопиридазин, Салазодиметоксин, Месалазин.3. Противодиабетические сульфаниламиды (производные сульфанилмочевины):

Бутамид, Карбутамид (Букарбан), Хлорпропамид, Глибенкламид (Антибет), Глипизид (Антидиаб), Гликвидон, Гликлазид (Диабетон), Глимепирид (Амарил).

Они могут нарушать обмен фолатов у плода и вызывать тератогенные повреждения, морфологически подобные вызываемым противосудорожными средствами.

69. Существуют ли еще препараты, влияющие на обмен фолатов?

Да, например, триметоприм сам по себе, уже упоминавшийся цитостатик антивитамин фолиевой кислоты – Метотрексат.

70. Какие повреждения плода вызывает Метотрексат?

Метотрексат может вызвать:

ь самопроизвольный аборт;

ь отсутствие лобной кости;

ь сращение костей черепа;

ь расщепление нёба;

ь задержку послеродового развития [12].

71. Отличается ли повреждающееся действие на плод сульфаниламидов от противосудорожных средств?

При врожденной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы сульфаниламиды вызывают у плода гемолитическую анемию.

При приеме во вторую половину беременности они увеличивают риск возникновения ядерной желтухи новорожденных [12].

72. Есть ли отличительные тератогенные особенности у противодиабетических сульфаниламидов?

Да, во-первых, они вызывают гипогликемию у плода.

Во-вторых, Адебит, Букарбан, Бутамид вызывают:

ь в первые 4 месяца беременности:

Ш полидактилию;

Ш деформацию стоп;

Ш пороки развития сердца, ушей;

Ш гипоплазию легких, почек, мочевого пузыря;

Ш постнатально – мужское и женское бесплодие;

ь в последние 2 месяца беременности:

Ш генерализованный тремор,

Ш диарею у новорожденного,

Ш картину абстиненции [12].

 

Приложение 1

 

Группа X

Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности

Андpогены, Антибиотики ряда аминогликозидов, Галотан, Диэтилстилбестpол, Дисульфиpам, Иод-131, Метилтестостеpон, Пpогестины, Изотpетиноин, Pоаккутан, Этpетинат, Тигазон, Ацитpетин, Тpиметадон, Хинин, Эpготамин, Эстpогены

 

Группа D

Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием

Азатиопиpин, Аминогликозиды, Бусульфан, Ванкомицин, Вальпpоат натpия, Ваpфаpин, Винкpистин, Витамин А, Диазепам, Изониазид, Имипpамин, Индометацин, Йода Препараты, Кодеин, Колхицин, Мепpобамат, Меpкаптопуpин, Метотpексат, Метимазол, Литий, Левомицетин (Хлорамфинекол), 6-Меркаптопурин, Мареван, Морфин, Hоpтpиптилин, Резеpпин, Роаккутан, Стpептомицин, Сульфаниламиды (в том числе противодиабетические), Тетpациклин, Тиазидовые Диуретики, Тиреоидин, Триметоприм, Хинолоны, Хлоpамбуцил, Хлоpдиазепоксид, Хлоpотиазид, Хлоpохин, Хлоpпpопамид, Фенитоин, Фенобаpбитал, Этосуксимид, 5-Фтоpуpацил

 

Группа В

Лекарственные средства, эксперименты с которыми на животных не обнаружили вредности для плода, информации о вреде для человека нет (исследования не проводились)

Ацебуталол, водорастворимые витамины, микроэлементы, антациды, Димедрол, Касторовое масло,
Ксилометазолин, Метилдофа, Отривин, Парацетамол, Пиндолол, Ранитидин, семена Сенны, Сукральфат, Сульфасалазин, Супрастин, Тавегил, Фенолфталеин, Циметидин.

 

Группа С

Эксперименты с животными обнаружили вредное действие на плод, но для человека эта вредность не доказана. Медикамент из этой группы назначается беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск побочных эффектов

Атенолол, Атропин, Гидралазин, Гуанетидин, Диазоксид, Ибупрофен Имодиум, Исрадипин, Клонидин, Лабеталол, Магнезия сернокислая в растворе, Миноксидил, Нитропруссид натрия, Празозин, Резерпин, Трихопол, Фентоламин, Холестирамин.

Приложение 2

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авцын А.П. и др. Микроэлементозы человека.  М., 1991. 496 с.

2. Белоусов Ю.Б. и др. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.:Универсум паблишинг, 1997.
532 с.

3. Васильева И.Ю. Периконцепционная профилактика врожденной патологии/Consilium Medicum. Гинекология. 2004. T. 6, № 5. C. 41-43

4. Вахарловский В.Г. и др. О некоторых спорных вопросах медико-генетического консультирования,
связанных с приемом лекарственных препаратов во время беременности // Проблемы репродукции. 1999. №3. С.17-21.

5. Вахарловский В.Г. и др. Успешное применение пеницилламина во время беременности у больной склеродермией// Актуальн. вопр. физиол. и патол. репродуктивной функции женщины. СПб., 1996-1997. С. 37-39.

6. Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты: Автореф. дис …. д-ра мед. наук. М., 2001. 48 с.

7. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. Л.: Медицина. 1989. 320 с.

8. Захарова И.Н., Скоробогатова Е.В. Дефицит витаминов у детей: современные возможности коррекции // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 3. С. 28-34.

9. Карлов В.А. Эпилепсия. М.: Медицина, 1990. 336 с.

10. Карлов В.А. и др. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности: Метод. указания
№ 2001/130. М.,  2001. 19 с.

11. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. БХВ.СПб., 1998. 352 с.

12. Клаус В. Особенности лекарственной терапии в период беременности и кормления грудью// Фармакотерапия – клиническая фармакология/ Под ред. Г. Фюльграффа и Д. Пальма. Минск: Беларусь, 1996.
С. 509-522.

13. Малин Д.И. Лекарственные взаимодействия психотропных средств // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Т 2, № 6. С. 16-24.

14. Резников А.Г. Прогестагены, беременность и здоровье плода // Гинекология. 2004. Т. 5, № 6.
С. 260-262.

15. Ушкалова Е.А. Лекарственные средства и беременность // Фарматека. Нефрология, Урология, Гинекология. 2005. №10 (105). С. 9-14.

16. Brent R.L., Beckman D.A. The contribution of environmental teratogens to embryonic and fetal loss. Clin. Obstet. Gynecol. 1994; 37:646-70.

17. DiLiberti J.H. et al. The fetal valproate syndrome // Am. J. Med. Genet. 1984. V. 19. P. 473-481.

18. Eskes H. Folates and the fetus // Eurocan. J. Obst. Gynecol. Reprod. Biol. 1997; 71(2):105-111.

19. Fitzgerald M. Sick and pregnant: treatment of common episodic illness. Program and abstracts of the National Conference for Nurse Practitioners 2001; November 7-10, 2001; Washington, DC.

20. Friedman J.M., Polifka J.E. Teratogenic Effects of Drugs. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1994.

21. Guidelines for the care of epileptic women of childberding age. Comission on Genetics, Pregnansy, and the Child, International League Against Epilepsy // Epilepsia. 1989. V. 30. P. 409-410.

22. Hanson J.W., Smith D.W. The fetal hydantoin syndrome // J. Pediatr. 1975. V. 87. P. 285-290.

23. Jones K.L. et al. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy // N. Engl. J. Med. 1989. V. 320. P. 1661-1666.

24. Karlov V.A. et al. Fetoplacentar complexes during pregnancy on carbamazepine monotherapy // J. Neurol. Sci. 2001. V. 187. Suppl.1. P. 300.

25. Mortensen M.E. et al. Teratology and the epidemiology of birth defects. In: Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. N. Y. Churchill Livingstone, 1991. P. 233-268.

26. Seip M. Growth retardation, dysmorphic facies and minor malformations following massive exposure to phenobarbital in utero // Acta Pediatr. Scand. 1976. V. 65. P. 617-621.

27. Weiss S.R. Prescription Medication Use in Pregnancy. Medscape Pharmacotherapy 2000; 2(2).

ЛЕКЦИИ 


УДК 616.37-002.1-002-036.11-08-039.11

© А.Н. Волков, 2006

Поступила 06.02.06 г.

А.Н. Волков

КОМПЛЕКСНАЯ МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕМ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Освещены вопросы диагностики комплексной терапии и профилактики инфицированного панкреонекроза, представлены показания к хирургическому лечению.

Problems of complex therapy diagnosis and prophylaxis of the infected pancreatonecrosis are discussed, indications are submitted to surgical treatment.

В неотложной панкреатологии последнего десятилетия продолжают оставаться чрезвычайно актуальными вопросы совершенствования комплексного лечения больных панкреонекрозом.
Следует отметить постоянно возрастающую заболеваемость острым панкреатитом (ОП), с одной стороны, и высокий удельный вес больных деструктивным ОП (20-30%) - с другой. Несмотря на определенные успехи в лечении ОП, все еще наблюдаются высокие показатели общей и послеоперационной летальности, доходящей до 15-40%.

Наиболее грозным осложнением панкреонекроза является развитие его инфицированных форм. Частота развития их среди многообразия патоморфологических и клинических форм варьирует в широких пределах – от 30 до 80%. Высокая общая летальность в основном обусловлена развивающимися в различные сроки инфицированными осложнениями, как интра-, так и экстраабдоминальными.

Нельзя не согласиться с мнениями Ю.А. Нестеренко с соавт. [6], В.С. Савельева с соавт. [9], M.W. Bucher с соавт. [14] о том, что инфицированный панкреонекроз следует считать одним из самых неблагоприятных вариантов патоморфологической трансформации стерильных очагов некроза, локализованных в поджелудочной железе (ПЖ), парапанкреальной клетчатке и других дистантно расположенных областях забрюшинной клетчатки.

В настоящее время, по-видимому, наиболее совершенной следует считать классификацию инфицированного панкреонекроза, основанную на критериях, регламентированных Международной конференцией по ОП (Атланта, 1992) с дополнениями H.G. Beger и соавт. [12]:

­ инфицированный панкреонекроз,

­ панкреатический абсцесс,

­ инфицированное жидкостное образование,

­ инфицированная псевдокиста.

В то же время необходимо признать эту классификацию несовершенной, так как в ней не выделяются такие опасные формы осложнений инфицированного панкреонекроза, как «септическая» флегмона забрюшинного пространства различной локализации (парапанкреатической, параколической, паранефральной клетчатки малого таза) и бактериальный (фиброзно-гнойный) перитонит, при которых вопросы как хирургической тактики, так и интенсивной комплексной терапии требуют совершенно другого подхода [8, 9]. В.С. Савельев с соавт. [7] считают необходимым, наряду с указанием объема и характера поражения самой железы, в обязательном порядке выносить в диагноз характеристику локализации и распространенности поражения различных областей забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости, а также степень тяжести состояния больного по общепринятым в мировой практике (Ranson, APACHE II) [13] и разработанным в клинике системам – шкалам [7, 8].

Современные статистические исследования свидетельствуют о том, что при формировании распространенного инфицированного панкреонекроза количество внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений прогрессивно увеличивается, что уже сопровождается 2-3-кратным ростом летальности, которая по абсолютным значениям «напоминает» летальность при распространенном гнойном перитоните [5, 12]. Б.Р. Гельфанд с соавт. [4] вполне обоснованно называют этот вариант течения заболевания как тяжелый абдоминальный сепсис.

В.С. Савельев с соавт. [9] считают, что с патоморфологических позиций, составляющих основу топической диагностики, дифференцированной тактики хирургического лечения и интенсивной терапии, в развитии различных форм панкреонекроза принципиальное значение имеют два ключевых момента.

Первый – абсолютно доказано, что между частотой и временем инфицирования и распространенностью некроза в ПЖ и забрюшинном пространстве существует практически прямо пропорциональная зависимость. Эти данные представлены при сравнении интраоперационных изменений (или результатов контрастной компьютерной томографии (КТ) с частотой положительных данных микробиологических исследований.

Вторым принципиальным моментом, определяющим абсолютное показание к хирургическому вмешательству (и выбору его сроков), остается своевременное определение факта развития панкреатогенной инфекции в зависимости от продолжительности заболевания [12, 18].

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что частота инфицирования очагов деструкции ПЖ имеет временную зависимость в динамике заболевания [16]. На первой неделе заболевания инфицирование панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных, на второй неделе – уже около 30% наблюдений, а в сроки 22-28 суток – у каждого второго пациента [20]. Максимальная частота выявления панкреатогенной инфекции относится ко 2-3 неделям от начала заболевания, что соответствует определенному как природному механизму контаминации и инфицирования, так и диагностическому «стандарту».

Как уже отмечали, наиболее обширный стерильный некротический процесс трансформируется в инфицированный в существенно ранние сроки от начала заболевания. В течение первой недели заболевания характерно развитие инфицированного процесса панкреонекроза, когда некротический компонент существенно превалирует над жидкостным либо последний представлен минимально [13]. В то же время при панкреатическом абсцессе жидкостный элемент гнойно-некротического очага преобладает над некротическим, который несоизмеримо мал или вовсе отсутствует. У больных с этим осложнением, естественно, в интегральной тяжести состояния больного отсутствуют выраженные нарушения органов и эндогенной интоксикации, чем и объясняется минимальная летальность [19].

С сожалением следует констатировать, что диагностика инфицированного панкреонекроза по клинико-лабораторным данным все же затруднена. В диагностике могут помочь образование инфильтрата в эпигастрии, тяжесть состояния больного по шкале APACHE более 12 баллов, явления пареза желудочно-кишечного тракта и симптомы выраженной системной воспалительной реакции (гипертермия выше 38оС, лейкоцитоз более 12ґ10/л, ЛИИ, превышающий 6 ед.). Однако чувствительность и специфичность этих критериев не превышает 60%.

В диагностике инфицированного панкреонекроза могут помочь УЗИ и КТ. Из наиболее специфических симптомов при томографическом исследовании следует выделить визуализацию объемных жидкостных образований или наличие газа в очаге инфекции при КТ.

Наиболее точным методом диагностики панкреатогенной инфекции, по-видимому, следует считать транскутанную пункцию образований забрюшинного пространства под контролем УЗИ или КТ с последующим микроскопическим микробиологическим исследованием пунктата. Чувствительность и специфичность этого метода диагностики составляет соответственно 96 и 88%.

Если учесть значительные трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием традиционных методов лабораторной и инструментальной диагностики (исключая транскутанные диагностические пункции), на сегодня высокочувствительным лабораторным методом является прокальцитониновый тест – основной биохимический маркер бактериального инфицирования. Концентрация прокальцитонина, определяемая в плазме крови больного панкреонекрозом, достоверно выше при развитии панкреатогенной инфекции, чем у больных со стерильным некротическим процессом [4].

Мы считаем интенсивное комплексное лечение ОП эффективной профилактикой гнойных осложнений, поэтому хотим вкратце остановиться на предупреждении последних.

Выбор адекватной терапии ОП должен осуществляться в зависимости от стадии и тяжести заболевания. Нам представляется в этой связи очень удобной классификация острого деструктивного панкреатита (ОДП), предложенная С.Ф. Багненко, Н.В. Рухлядой, А.Д. Толстым и В.В. Гольцовым [1]. По ней ОДП делится на 4 фазы: ферментативную, реактивную, секвестрации, исходов и последствий. Из перечисленных фаз ОДП ранними следует считать ферментативную и реактивную. В.В. Ворончихин [3] и О.С. Сергеева [10] посвятили свои диссертационные работы именно лечению больных ОДП на ранних стадиях и профилактике гнойных осложнений.

О.С. Сергеева [10] предложила тактику лечения больных ОДП в ферментативной фазе. Считая, что в этой фазе заболевания эндотоксикоз в основном обусловлен ферментемией, она пришла к выводу о том, что врачи должны направить свои усилия в первую очередь на ее ликвидацию. Диссертант убедительно показала в своей работе, что наиболее рациональным лечением больных в ферментативной фазе ОП (первая неделя заболевания) является консервативная терапия с включением в нее экстракорпоральной детоксикации (в виде плазмафереза) в комплексе с озонотерапией. Оперативное лечение на данном этапе заболевания проводится в ограниченном числе случаев с нарастанием механической желтухи, признаками деструкции желчного пузыря и развитием перитонита при неэффективности консервативного лечения. О.С. Сергеева вывела, что интенсивная консервативная терапия в большинстве случаев достаточна для достижения вполне удовлетворительных результатов лечения больных. Она позволяет в максимально большем проценте случаев добиться купирования патологического процесса в ПЖ и тем самым уменьшить частоту перехода его в реактивную стадию с развитием уже парапанкреатического инфильтрата и у большинства больных предупредить гнойные осложнения.

Стандартная терапия ОП, усиленная, как уже указывалось, плазмаферезом и озонотерапией, проводилась всем больным. Эффективность консервативного лечения во многом обусловлена также выбором и назначением больным панкреотропных антибиотиков. Благодаря именно тропности их к тканям ПЖ они создавали адекватную бактерицидную концентрацию.

Курс антибактериальной терапии в ферментативную фазу проводился в течение 6-9 суток. Следует отметить, что ферментативная фаза продолжается в среднем 6-7 суток, затем переходит (если процесс не удается купировать) в реактивную стадию, требующую уже несколько иного подхода к лечению.

Ферментемия с активацией ПОЛ способствует развитию дальнейшего каскадного механизма деструкции в ПЖ. О.С. Сергеева проведенными клинико-биохимическими исследованиями подтвердила, что включение в программу лечения озонированного раствора в комплексе с плазмаферезом позволило сократить сроки дезинтоксикационной терапии, снизить уровень ферментемии, что сопровождалось доказательной положительной клинической динамикой.

О.С. Сергеева [10] совершенно правильно считает, что ферментативная фаза ОП, как и все другие его стадии, должна иметь свою схему лечения. Это определяет единый патогенетически обусловленный подход к лечению этого заболевания и позволяет при своевременной и адекватной терапии предупредить дальнейшее развитие процесса и связанных с ним осложнений.

Схема 1

В.В. Ворончихин [3] посвятил свою диссертационную работу лечению следующей фазы ОДП – реактивной и профилактике гнойных осложнений в ней. Он предложил нижеприведенную схему лечения ОДП в реактивной фазе.

Благодаря разработанной В.В. Ворончихиным [3] комплексной терапии ОП удалось снизить частоту гнойных осложнений от 74,57 до 31,25, летальность – от 33,89 до 15,63%.

Следует подчеркнуть, что существенной частью лечения больных ОДП в реактивную стадию является иммунокоррекция ронколейкином.

Если на ранних стадиях ОДП (ферментативная и реактивная) лечение в основном направлено на «обрыв» патологического процесса и профилактику гнойных осложнений, то в стадию секвестрации – на интенсивное лечение гнойных осложнений.

Схема 2

Следовательно, в лечении ОДП должен применяться единый подход, основанный на фазности течения этого заболевания и обусловливающий активную консервативную терапию как в ферментативной, так и реактивной фазах. Как уже отмечалось, в ферментативную стадию ОП следует стремиться к «обрыву» деструктивного процесса в ПЖ и купированию эндотоксикоза, а в реактивную – к профилактике гнойных осложнений ОДП. В стадии секвестрации добиваться как можно длительного асептического течения патологического процесса.

Наши исследования убедительно демонстрируют, что на каждом временном отрезке в строгой зависимости от фазы ОП существуют возможности совершенствования лечебных методик, а значит, и улучшения результатов лечения данного заболевания и его осложнений. При развитии ранних негнойных осложнений и их прогрессировании показаны малоинвазивные операции в виде лапароскопии и лапароцентеза с удалением экссудата из брюшной полости и сальниковой сумки и их дренированием.

Как видно из литературных и наших данных, антибактериальная профилактика и терапия инфицированного панреонекроза имеют убедительные доказательства своей эффективности при использовании только тех антимикробных средств, антибактериальные характеристики которых соответствуют спектру наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов при панкреатогенной инфекции и обладающих адекватной пенетрацией в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения [2, 4].

Имея в виду все изложенное об инфицированном панреонекрозе, о высокой летальности при нем и ОП вообще, мы убеждены в том, что задачей клинициста в доинфекционной фазе ОДП является поддержание деструктивного процесса в асептическом состоянии. Выбором лечения в этой стадии заболевания является комплексная консервативная терапия. Оперативные вмешательства на ПЖ в стадии некроза и парапанкреатического инфильтрата технически трудны, главное редко достигают желаемой цели и часто сопровождаются массивными кровотечениями (с которыми справиться бывает весьма трудно) и интраоперационным повреждением соседних органов, чаще всего двенадцатиперстной кишки и селезенки. Конфликт с последней может привести к спленэктомии, которую у больного с вторичным иммунодефицитом следует считать очень тяжелым осложнением. Кроме того, хирургические вмешательства, предпринятые в «ранние» сроки, то есть в доинфекционную стадию заболевания, сопровождаются развитием «вторичного» инфицирования в 30% наблюдений [12].

В целях профилактики развития гнойных осложнений ОДП, как уже указывалось, мы проводили стандартное комплексное лечение, усиливая его панкротропным антибиотиком, иммунокорректором и озонотерапией. Под нашим наблюдением находился 321 больной. Из них 118 больным проводилась стандартная терапия в сочетании с панкреотропным антибиотиком, второй группе больных (96 человек) к комплексному лечению добавляли иммунокорректор (ронколейкин). Третьей группе больных, состоящей из 107 человек, стандартную терапию усиливали панкреотропным антибиотиком, иммунокорректором и физиологическим озонированным раствором хлорида натрия, который вводили в объеме 400 мл внутривенно в течение 5 дней (в концентрации озона 2 мг/л).

Для оценки эффективности лечения больных ОДП учитывались гнойные осложнения, число оперированных больных и летальность. Исследовались лейкоцитоз, ЛИИ, средние молекулы, клеточный и гуморальный иммунитет.

Препаратами выбора для антибиотикотерапии являлись: карбапенемы, фторхинолоны и цефалоспорины 4-го поколения. Наиболее оптимальному соотношению стоимость / эффективность соответствует, на наш взгляд, панкреотропный антибиотик из группы фторхинолонов 2-го поколения – абактал. Он хорошо проникает в ткани (живые и девитализированные) поджелудочной железы, малотоксичен и хорошо переносится больными. Осложнения (аллергическая реакция, дисбактериоз) не наблюдались. Курс антибиотикотерапии продолжался 7-10 суток.

Иммунотерапия при ОДП была призвана восполнить дефицит клеточных и гуморальных систем иммунореактивности, так как у больных отмечалась тяжелая вторичная иммунная недостаточность. Проведенные клинико-иммунологические исследования показали, что включение в программу комплексного лечения больных ОДП иммунотерапии с использованием ронколейкина позволило в короткие сроки добиться детоксикационного, иммунокорригирующего эффектов, что сопровождалось положительной клинической динамикой. Главным итогом проведенной работы следует считать значительное и вместе с тем статистически достоверное снижение летальности от 33,89 до 15,63 и частоты гнойных осложнений от 74,57 до 31,25%.

Широкий спектр терапевтического действия озонотерапии позволил применять ее в комплексном лечении ОДП для повышения эффективности панкреотропных антибиотиков, коррекции вторичного иммунодефицита и купирования «окислительного стресса». При усилении комплексной терапии озонированным раствором
эффективность лечения больных еще больше возросла.

В.С. Савельев с соавт. [8] в целях профилактики гнойных осложнений и их лечения небезуспешно применяли следующие комбинации химиопрепаратов: 1) карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол; 2) цефалоспорины 4-го поколения + метронидазол. Полученные данные позволили прийти к выводу о том, что препараты являются основой тактики назначения указанных комбинаций и их динамической смены в течение продолжительных сроков заболевания, интенсивного и хирургического лечения больных инфицированным панкреонекрозом.

Проводя антибактериальную профилактику и лечение инфицированных форм панкреонекроза, следует думать и об интестиногенной транслокации бактерий и их роли в патогенезе инфекционных осложнений данного заболевания. Имея это в виду, в схему антимикробной терапии целесообразно включить режим селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов). Уже можно считать доказанным, что режим селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта является обоснованным и эффективным способом антибактериальной профилактики и терапии инфицированных форм панкреонекроза.

Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что если при ограниченных формах стерильного панкреонекроза оптимизированная антибактериальная профилактика с использованием указанных препаратов позволяет достоверно снизить частоту развития инфицированного панкреонекроза, то не приходится рассчитывать на эффективность профилактики, даже при ее своевременном усилении озонотерапией и иммунокоррекцией, при развитии уже распространенного панкреонекроза. У более 30% наших больных нам все же не удалось предупредить развитие панкреатогенной инфекции, что и заставило прибегнуть к хирургической операции. Только что сказанное, мы считаем, служит объективным доказательством в пользу активизации тактики хирургического лечения распространенного панкреонекроза. Это согласуется и с позициями других хирургов в этом вопросе [15].

Если до сих пор мы говорили о патогенезе, вопросах клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, антибактериальной профилактики и терапии инфицированного панкреонекроза, то в заключительной части работы хотим более или менее подробно остановиться на характеристике его хирургического лечения.

В отношении выбора лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе следует сказать, что в настоящее время практически никто из хирургов не сомневается в том, что наличие инфицирования девитализированных тканей является абсолютным показанием к хирургической операции. Однако в выборе оптимальных сроков и методов хирургических дренирующих вмешательств в забрюшинном пространстве и режимов оперативной тактики единого мнения нет [5, 17]. Все же большинство хирургов «идеальным» временем хирургического вмешательства при инфицированном панкреонекрозе считают 2-3-ю и даже 4-ю неделю заболевания, когда имеется четкая зона демаркации, что позволяет выполнить одномоментную «радикальную» некрсеквестрэктомию с меньшим числом аррозивных кровотечений и сохранением «реально» жизнеспособной части железы.

Существенные различия результатов хирургического лечения больных с панкреатогенной инфекцией связаны как с неодинаковой распространенностью некроза, так и со степенью тяжести состояния больного [20].

Поэтому невозможно говорить о «стандартных или идеальных» сроках оперативного вмешательства при инфицированном панкреонекрозе, а выносить показания к операции в зависимости от конкретной патоморфологической формы и соответствующей степени тяжести состояния больного. Из этого следует, что правильнее говорить не о «стандартных», а об оптимальных сроках операции. Если при распространенном инфицированном панкреонекрозе, осложненном к тому же полиорганной недостаточностью, оптимальным временем хирургического вмешательства является 1-я или начало 2-й недели заболевания, то для инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом – 2-3-я неделя, а для панкреатического абсцесса – 3-4-я неделя заболевания [12].

К настоящему времени разработаны и апробированы различные методы дренирующих операций, дифференцированный выбор которых зависит, в первую очередь, от патоморфологических вариантов инфицированного панкреонекроза. Применяются как традиционные, так и малоинвазивные хирургические вмешательства. И выбор той или иной операции зависит от топической диагностики очага, четкой характеристики степени распространенности и глубины некротического процесса ПЖ, клетчатки забрюшинного пространства.

На наш взгляд, нельзя рассматривать традиционные и малоинвазивные вмешательства как конкурирующие, ибо они имеют свои показания. Правильнее считать последние удачно дополняющими традиционные операции и тем самым значительно расширяющими как диагностические, так и лечебные действия хирургов. Например, при визуализации очага, в котором жидкий компонент преобладает (абсцесс) или соизмерим с некротическим (инфицированный некроз в сочетании с абсцессом), на первом этапе вполне целесообразно транскутанное дренирование жидкостного образования, что может позволить вовсе избежать или отсрочить «оптимальное» хирургическое лапаротомное вмешательство на 2-3 недели. В связи с этим можно сказать, что залогом успеха хирургического лечения панкреатогенной инфекции является рациональная последовательность применения всех видов дренирующих операций.

Патогенетически обоснованным и эффективным методом оперативного лечения распространенных инфицированных форм панкреонекроза следует считать программируемый режим хирургических вмешательств в условиях «открытой» ретроперитонеостомии. Многим больным при распространенном панкреонекрозе, осложненном инфицированием, приходится выполнять многоэтапные санирующие операции в виде некрсеквестрэктомии с дренированием сальниковой сумки и всех отделов забрюшинной клетчатки.

Нельзя не согласиться с мнением I.M. Tellado и N.V. Christou [20] о том, что «закрытые» дренирующие лапаротомные или малоинвазивные вмешательства, предполагающие выполнение вынужденных повторных операций, не противоречат принципам патогенетического лечения инфицированного панкреонекроза, но должны иметь адекватное техническое обеспечение, включая визуализационные диагностические методики. При ограниченных формах инфицированного панкреонекроза (панкреатическом абсцессе, инфицированной псевдокисте) предпочтение следует отдавать «закрытому» дренированию, в том числе под УЗИ- или КТ-контролем.

В заключение следует сказать о том, что рано начатая интенсивная терапия с включением в программу антиферментов, антисекреторных препаратов, иммунокорректора, антиоксидантов, панкреотропных антибиотиков, нутритивной поддержки и озонированных растворов у большинства больных позволяет «оборвать» деструктивный процесс в ПЖ. Если добиться этого не удается, то все равно патологический процесс у большинства больных идет по ограниченному типу, т.е. с развитием панкреатического абсцесса, для санации которого достаточно выполнить «закрытое» малоинвазивное хирургическое пособие. При развитии уже распространенного инфицированного панреонекроза хирург должен быть психологически готов к выполнению программируемого режима хирургических вмешательств в условиях «открытой» ретроперитонеостомии.

Список литературы

1. Багненко С.Ф. и др. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. СПб., 2002. 23 с.

2. Волков А.Н. Комплексное лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Матер. IX науч. конф. хирургов ЧР. Чебоксары, 2004. С. 16-32.

3. Ворончихин В.В. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита: Дис. … канд. мед. наук. Чебоксары, 2003. 116 с.

4. Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия в абдоминальной хирургической инфекции: Пособие для врачей. М., 2000. 144 с.

5. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. Новосибирск: Наука, 2000. 314 с.

6. Нестеренко Ю.А. и др. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. М., 1998. 170 с.

7. Савельев В.С. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза – роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии. 2000. №2. С. 12-16.

8. Савельев В.С. и др. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной терапии // Анналы хирургии. 2002. №1. С. 31-35.

9. Савельев В.С. и др. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001. №4. С. 14-19.

10. Сергеева О.С. Коррекция эндотоксикоза при остром панкреатите: Дис. … канд. мед. наук. Чебоксары, 2003. 121 с.

11. Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб.: Питер, 2003. 864 с.

12. Beger H.G. et al. Natural course of acute pancreatitis // World S. Surg. 1997. 21(2). P. 130-135.

13. Bradley E.Z. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposion on acute pancreatitis. Atlanta. 1992. P. 586-590.

14. Bucher M.W. et al. Acute necrotiziny pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. 2000. 232(5). P. 619-626.

15. Lankisch P.G., Di Magno E.P. Pancreatic diseace. 1999. Sprenger. P. 3-89.

16. Lankisch P.G. et al. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // Pancreas. 2000. 20(3). P. 319-322.

17. Leppaniemi A. Necrosectomy for severe acute pancreatitis // Jearbook of intensive care and emergency medicine. 2003. Springer. P. 838–846.

18. Reber H.A. Patogenesis of infection in pancreatitis inflammatory disease // Pancreatology. 2000. 60(1). P. 207-209.

19. Schoenberg M.H. et al. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis // Digestion. 1999. 60 (suppl 1). P. 22-26.

20. Tellado I.M., Christou N.V. Intra – abdominal infections. Madrid: Harcourt, 2000. P. 219-246.

ОБЗОРЫ


УДК 616.857-616.89

© Ф.В. Орлов, 2006

Поступила 20.01.06 г.

Ф.В. ОРЛОВ

Современное состояние проблемы Головной боли в клинике психических нарушений

Республиканский психоневрологический диспансер (психотерапевтический центр), Чебоксары

Головная боль (ГБ) является важнейшей мультидисциплинарной медицинской проблемой [6, 21]. В разных странах от 50 до 90% населения страдает от ГБ [26, 21, 71]. Клинико-эпидемиологические исследования свидетельствуют о все большей встречаемости ГБ [11]. Она является одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых больными при соматических и психических заболеваниях [19, 6, 14, 38], наиболее частым соматоформным симптомом [72].

Любая боль и чувство дискомфорта, локализованные в области головы, называются ГБ. Это определение, данное Д. Харриссон (1993), является наиболее общепринятым [22]. Современный этап изучения причин и механизмов развития ГБ характеризуется особым вниманием к нейрофизиологическим аспектам боли. Нейрофизиологические механизмы боли реализуются при участии периферических, сегментарных, надсегментарных структур [35, 15]. Боль представляет собой ощущение, возникающее в результате обработки ноцицептивных раздражителей на релейных станциях. Начальным звеном ноцицептивной системы служат болевые рецепторы. К боли чувствительны кожа, фасции, мышцы, надкостница и сосуды головы. Переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих, в свою очередь, от ряда факторов, в том числе психологических в значительной степени.

В ряду психологических факторов большое значение в переживании боли имеют прежде всего следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния, особенности личности – стойкость и выносливость к боли, общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли. Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления. Сильное влияние на болевые ощущения оказывают когнитивные процессы, жизненный опыт. Зависимость порога болевой чувствительности от психологических и эмоциональных факторов дает основание охарактеризовать боль как психофизиологический процесс [7, 13, 37]. О роли психического фактора в перцепции боли свидетельствует уменьшение интенсивности боли при положительных эмоциях, аутотренинге, гипнозе, а также возможность плацебоаналгезии, внушения боли или ее появление при отсутствии реальных болевых факторов.

В настоящее время доказано, что эмоциональное, вегетативное, эндокринное сопровождение чувства боли обеспечивается системой ретикулярной формации ствола мозга, гипоталамуса, лимбической системы, осуществляющие переработку ноцицептивной информации. Зависимость возникновения головной боли от определенной фазы сна, ее сочетание с нарушением сна также может свидетельствовать об этом [53]. Нарушение интегративной деятельности неспецифических систем при нервно-психических расстройствах увеличивает вероятность появления болевых и вегетативных нарушений. Повышение восприимчивости к боли при психических нарушениях связано с изменением соотношения активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма [8]. В развитие боли в условиях хронического психоэмоционального напряжения свой вклад вносит сегментарная центральная сенситизация [59, 77].

Влияние психологических процессов на восприятие боли и на ответную реакцию лучше других смогла объяснить теория «воротного контроля боли», выдвинутая R.Melzack, P.Wаll. Теорией «нейроматрикса» эти авторы объясняют появление болевых ощущений в условиях отсутствия явного соматического раздражения. Согласно этой теории возникновение в нейронной цепи долго длящейся активности при периферических повреждениях, эмоциональном стрессе, заболевании внутренних органов нарушает работу «нейроматрикса» [65].

Г.Н. Крыжановский возникновение боли без наличия периферической импульсации из очага поражения объясняет образованием «генераторов усиленного патологического возбуждения» в сегментарных и супрасегментарных отделах центральной нервной системы [23].

Важную роль в возникновении многих видов ГБ отводят стрессу, эмоциональному напряжению, другим психическим факторам. По результатам проведенного международного исследования, после астении ГБ среди соматических симптомов была наиболее коррелирующей с психологическим дистрессом, депрессией и тревогой. При тревожных и депрессивных расстройствах ГБ встречается чаще, чем при психических расстройствах другого характера [40, 78, 79]. Наибольшей выраженности боль нередко достигает у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей. Установлено, что существует определенная связь дезадаптивных вариантов совладания с частотой эпизодов ГБ и продолжительностью существования цефалгического синдрома.

Болевые синдромы часто имеют психогенный, а не органический характер, т.е. наряду с возникновением ГБ посредством физиологических механизмов возможно ее появление на психологической основе [68]. Предполагается, что недостаточность серотонинергических систем мозга обусловливает развитие как депрессивных проявлений, так и хронического болевого синдрома вследствие недостаточности антиноцицептивного контроля, т.е. психологические факторы являются условием появления боли, влияют на переносимость пациентом боли и болевое поведение [59, 39]. Они играют ведущую роль в трансформации болей в хроническую форму [25]. У пациентов с хронической ГБ почти в 50% случаев наблюдается клинически выраженный уровень тревоги или депрессии. Им часто выставляется диагноз тревожного или аффективного расстройства [43, 64]. Роль депрессии и соответствующих ей нейромедиаторных сдвигов в генезе хронической ГБ подтверждается достаточно высокой терапевтической эффективностью антидепрессантов.

В результате включения цефалгий в клиническую картину психических расстройств формируется симптомокомплекс со сложной психосоматовегетативной структурой, что вызывает сложности в диагностике заболевания и обоснованного лечения. С давних пор психиатрами и психотерапевтами ГБ, как и разного рода соматические расстройства, описывалась в рамках астенических, психовегетативных, истерических, ипохондрических и других проявлений. В современной психиатрии сохраняется тенденция недифференцированного или интегрированного рассмотрения ГБ в структуре психических расстройств. Это приводит к квалификации болезненного состояния как соматоформного расстройства, определению ГБ как психогенной.

Симптомокомплексы, проявляющиеся соматическими и психическими нарушениями, гетерогенны и с трудом поддаются классификации [48]. Практически во всех разделах МКБ-10, посвященных психическим расстройствам, можно найти диагностические рубрики, в которых указывается, что обозначенные в них расстройства могут сопровождаться ГБ: соматизированное расстройство (F 45.0), ипохондрическое расстройство (F 45.2), соматоформная вегетативная дисфункция (F 45.3), хроническое болевое расстройство (F 45.4). В настоящее время критерии психогенной боли предложены в классификации DSM-IV, причем выделяют два основных критерия: 1) преобладание множественных и пролонгированных болей; 2) отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного, намного превышающие те, которые были бы возможны для данной органической находки, и три дополнительных фактора: 1) существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома; 2) существование боли, предоставляющей пациенту возможность избежать нежелательной деятельности; 3) боль, дающая пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.

ГБ на фоне депрессивных расстройств может расцениваться как соматизация аффекта, при шизотипических расстройствах – вероятнее всего как сенестопатия. В то же время термины «соматизация» и «соматоформное психическое расстройство» не отражают суть ГБ в структуре психического расстройства, их квалификация несовершенна, так как не учитываются границы между отдельными клиническими вариантами цефалгии. В связи с этим диагностика врачами проводится в основном в направлении выявления принадлежности заболевания к психическому или соматическому расстройству.

Классифицируя ГБ, многие клиницисты и исследователи обращали внимание прежде всего на факторы происхождения ГБ, в связи с чем выделялась ГБ при органических заболеваниях нервной системы и при функциональных. Особенностью имевшихся диагностических классификаций является то, что они определяют только соматическую или психическую принадлежность ГБ. Так, в классификации Е.С.Бондаренко и соавт. (1977) выделялась ГБ при функциональных (неврозах) и органофункциональных (неврозоподобных синдромах) заболеваниях нервной системы [5]. На выделении соматогенной и психогенной ГБ построена классификация S.Diamond, J.Medina (1981) [45]. В ней ГБ при психических расстройствах отнесена к группе идиопатических невралгий на основании того, что не удавалось обнаружить каких-либо патологических изменений. Это находило отражение и в МКБ-9, где требовалось выставление диагноза «боли психогенного происхождения» в том случае, если нельзя было выставить более точный терапевтический или психиатрический диагноз.

В Международной классификации ГБ, краниальных невралгий и лицевых болей (1988) в диагностике используются прежде всего характеристики самой ГБ. В ней определены диагностические критерии ГБ, на основании которых определяются тип или форма ГБ. Согласно этой классификации при наличии ГБ в дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду следующее: мигрень, ГБ напряжения, кластерная ГБ, хроническая пароксизмальная гемикрания, различные ГБ, не связанные со структурными повреждениями, посттравматическая ГБ, ГБ, связанные с сосудистыми расстройствами, ГБ, сочетающиеся с интракраниальными процессами несосудистой природы, ГБ, связанные с приемом химических веществ или их отменой, ГБ при внемозговых инфекциях, ГБ, вызванные метаболическими нарушениями, головные или лицевые боли при патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других структур лица и черепа, краниальные невралгии, болезненность нервных стволов и отраженные боли, неклассифицируемые боли. Несмотря на наличие четких диагностических критериев ГБ в МКБ-10, ее квалификация, оценка неврологами и психиатрами различна, возникают трудности отграничения ГБ прежде всего у психически больных. Поэтому своевременно появление во втором издании Международной классификации ГБ (МКГБ-II) новой главы – 12 – ГБ, вызванные психическими заболеваниями.

Таким образом, существует многообразие подходов к ГБ при психических расстройствах, трудность в диагностике, связанная с отсутствием характерных данных при инструментальном исследовании, а также мало изучены вопросы разграничения ГБ, определения ее отдельных клинических вариантов. Поскольку на сегодняшний день методов объективной верификации ГБ не существует, в ее диагностике решающее значение имеет совокупность психических и соматических признаков, выявление клинических особенностей ГБ в структуре психических расстройств, их взаимоотношений и динамики течения [35, 3].

В отечественной и зарубежной литературе ГБ описана при депрессиях, пограничных состояниях, экзогенно-органических заболеваниях, гипертонической болезни. ГБ в большинстве работ рассматривается как психогенная или в составе соматовегетативного синдрома. Психогенные ГБ В.Д. Тополянским и М.В. Струковской рассматриваются в рамках психосоматических нарушений псевдоневрологического круга [32]. По мнению И.Б. Немковского, психогенная ГБ чаще всего встречается в картине неврозов и неврозоподобных расстройств [27]. В работах В.А.Рыбак проведен сравнительный анализ пароксизмальных и перманентных форм психогенных цефалгий [29]. И.Г.Измайловой, В.Я. Гиндикиным также описана психогенная ГБ при легкой черепно-мозговой травме [16,10]. В то же время в литературе практически нет работ, посвященных особенностям ГБ, рассматривающих ее отдельно у психически больных. И.М. Камянов (1984) указывает, что из-за отсутствия публикаций, посвященных головной боли у больных шизофренией, можно предположить, что при ней ГБ не встречается. По данным этого автора, 21,7% больных шизофренией жалуются на ГБ [18]. Описывая ГБ у лиц с психическими расстройствами, многие исследователи имеют в виду лишь галлюцинаторную форму ГБ. Имеются указания на ГБ в связи с побочными эффектами лечения нейролептиками, в частности ципразином, оланзапином.

Согласно нозологическому подходу в психиатрии, возникшему в середине XIX века, больному можно было установить только один психиатрический диагноз. Основанный на ГБ психиатрический диагноз ставился только при расстройстве в виде соматизации ипохондрии и депрессии. По мнению В.Я. Гиндикина (2000), квалификация соматоформных психических расстройств далека от совершенства, в то же время проблема взаимосвязи соматических и психических нарушений с годами приобретает все большую значимость [10]. При рассмотрении ГБ в рамках указанных выше расстройств часто стираются границы между отдельными клиническими формами цефалгии. Большинство ГБ у лиц с психическими расстройствами в отношении нозологической принадлежности остаются недостаточно определенными, не изучена также их видовая принадлежность.

В отношении классификации ГБ, которая представляет собой симптом, В.Н.Шток (1987) считает адекватным выделение лишь патогенетических типов ГБ. На основе патофизиологических механизмов он выделил четыре основных типа ГБ: сосудистая, мышечного напряжения, ликвородинамическая, невралгическая. Указывается возможность развития смешанной формы ГБ и психалгии. Однако и патогенетический принцип классификации не позволяет со всей полнотой и глубиной вскрыть механизмы развития головной боли, особенно у больных с психическими расстройствами [35].

Определение только соматической или психической принадлежности ГБ не устраивало многих клиницистов. Б.Д. Карвасарский (1990), рассматривая ГБ при психогенных заболеваниях (неврозах), непсихогенных функциональных заболеваниях (атипичных формах мигрени, «гистаминной» цефалгии Хортона, регионарной церебральной гипертонии и гипотонии), неврозоподобных вариантах органических заболеваний головного мозга (арахноидитах, энцефалитах, диэнцефалитах) выделял патогенетические типы ГБ: с преимущественным участием нервно-сосудистых механизмов, с преимущественным участием нервно-мышечных механизмов, психогенную ГБ. В то же время автор указывает на то, что все многообразие ГБ при неврозах этими тремя типами не исчерпывается [19]. В.Н.Шток (1987) указывает, что на разных этапах развития невроза бывает ГБ разного генеза. На начальных стадиях боль имеет отчетливый периферический компонент: ангиодистонические изменения с преимущественным участием нейрососудистых механизмов, мышечные напряжения с преимущественным вовлечением нервно-мышечных механизмов и боли смешанного мышечно-сосудистого типа. В случае развития невротической депрессии, а также на поздних стадиях депрессии преобладали «боли без реального физического содержания» – психалгии [35].

Между типами ГБ и клиническими формами невроза существует определенная зависимость. Б.Д. Карвасарский (1990) отмечает преобладание психогенной ГБ при истерии, ГБ с преимущественным участием нервно-сосудистых и нервно-мышечных механизмов – при неврастении. В то же время вопрос о существовании при неврозах ГБ типа психалгии им считается нерешенным, сенестопатические ощущения у больных неврозом к ГБ он не относит [19].

Некоторые авторы в оценке состояния больного определяли прежде всего видовую принадлежность ГБ, а психические расстройства указывали как сопровождающие синдромы. Так, Е.И. Свиридова, С.М. Владимирова (1986) при мигрени выделяли неврозоподобные, эпилептоидные, невротические психические нарушения [31].

Ю.В. Грачев с соавт. (2002), указывая на неадекватность имеющейся терминологии для развернутой формулировки клинического диагноза при рассмотрении болевых ощущений, связанных с психическими расстройствами, на основе выделения психических заболеваний или доминирующих психических расстройств, приводящих к развитию болевых ощущений, разработали систематику лицевых болей психического происхождения. Она включает прозопалгии и одонталгии при пограничных психических нарушениях (невротических, аффективных) и параноическом расстройстве личности, а также орофациальные сенестопатии при шизофрении [12].

На наш взгляд, подобный подход к выделению психических расстройств, приводящих к развитию болевых ощущений, а также выделению патогенетического типа ГБ, применим в отношении ГБ в структуре психических расстройств. Примером разграничения может быть выделение в МКБ-10 как отдельной нозологической формы ГБ напряжения (G44.2). Кроме того, данный вид ГБ рассматривается в качестве одного из диагностических критериев неврастении (F48.0). На наличие отличительных особенностей ГБ при хронической посттравматической ГБ указывает Д.С.Haas [51]. Ряд авторов указывает на неоднородность структуры хронической посттравматической ГБ, при которой выделяются ГБ напряжения, мигренеподобная ГБ, цервикогенная, невралгическая, кластерная и сочетание этих видов посттравматической ГБ [9,16,70,74]. Пренебрежение определением типа цефалгии при посттравматической ГБ не способствует повышению эффективности лечения. Правильное распознание симптомов физического и психического характера позволяет своевременно установить природу ГБ и избежать длительного малоэффективного лечения [58].

Несмотря на наличие четких диагностических критериев определенных видов ГБ, возникают трудности при их отграничении у психически больных. Окружение ГБ симптомами невротического круга, отсутствие каких-либо объективных признаков повреждения нервной системы служили доводом в пользу ее исключительно психогенного происхождения, во многих случаях даже посттравматической ГБ [9]. При существующем многообразии подходов к больным при наличии ГБ и психического расстройства одними исследователями ГБ часто рассматривается как неспецифический симптом психического расстройства, другие при подходе с позиций определения причинного фактора возникновения ГБ выделяют психогенные и соматогенные формы ГБ.

Критерии Международного общества ГБ не полностью подходят для диагностики цефалгии [75]. V.Guidetti еt al. указывают на необходимость оценки цефалгии при коморбидности с психическим расстройством, что имеет значение в диагностике, лечении и прогнозе. Реальные предпосылки для отграничения цефалгического синдрома от соматических заболеваний возникают при тщательном выявлении этиологических, патогенетических, клинико-динамических, психологических критериев оценки. Важным является анализ основных клинических симптомов болезни и динамики течения. При психическом расстройстве правильная диагностика требует привлечения характеристик ГБ в диагностике. Необходимо обратить внимание на свойственные характерные проявления ГБ в каждой группе психических расстройств, несмотря на возможность наличия различных видов ГБ в пределах одной группы психических расстройств. F. Mongini et al. рассматривают истероидные черты как предрасполагающие к развитию хронической ежедневной ГБ [66]. Целенаправленный сбор истории жизни, анамнеза заболевания при упорной, многолетней ГБ может во многих случаях стать определяющим при постановке диагноза [32, 33]. Дополнительные методы исследования применяются для исключения органического характера ГБ, а также для разграничения от невротического, соматоформного, соматизированного расстройств и при подозрении симуляции либо аггравации [42, 50]. Однако сама боль, вызванная в связи с ней тревога, нарушение сна, а также ее лечение влияют на результаты нейрофизиологического исследования [69]. Несмотря на то, что в последние годы появляются высокоинформативные лабораторные и инструментальные методы исследования, клинический метод, основанный на детальном клиническом исследовании, остается приоритетным при постановке диагноза психического заболевания с цефалгией [33].

Психологическое тестирование является весьма важным вспомогательным методом в диагностике ГБ или понимании самого симптома [4]. Исследование эмоциональной, психической, личностной сферы проводится с помощью различных клинических и психологических тестов (Спилбергера, Люшера, Зунга) [34, 27, 13, 16]. Изучая психоэмоциональный статус лиц с психическими расстройствами, следует обратить внимание на наличие признаков тревоги, депрессии [54]. Среднее значение депрессии по шкале самооценки Зунга значительно выше у больных с более интенсивной и частой ГБ [57]. Психологическая диагностика особенностей больных является основной предпосылкой разработки адекватной системы психотерапевтической помощи больным. В диагностике посткоммоционного синдрома важное значение имеет нейропсихологическое исследование, прежде всего специфические тесты на внимание и память. Показатели памяти и внимания больных могут служить не только дополнением в диагностике различных органических поражений мозга, но и в отграничении от шизофрении. Как в диагностике, так и в дифференциальной диагностике значение имеет патопсихологическое исследование. В то же время эти исследования играют вспомогательную роль, их результаты должны совпадать с клиническими.

Из параклинических методов для исследования ГБ психосоматического характера ряд авторов [29, 6, 16] использовал рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, реоэнцефалографию, ультразвуковую доплерографию сосудов головного мозга, электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, компьютерную или магниторезонансную томографию головного мозга, а также исследовали сосуды глазного дна, измеряли артериальное давление. Однако характерных результатов для ГБ у лиц с психическими расстройствами ими не обнаружено. Комплексное использование электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, ультразвуковой доплерографии и других аппаратных методов обследования может быть полезным в качестве диагностического метода для уточнения отдельных звеньев патогенеза ГБ, а также при подозрении органической патологии, в то же время имеют небольшую ценность в обычной оценке пациента с ГБ [67, 2]. У пациентов с ГБ, развившейся после легкой черепно-мозговой травмы, органические изменения электрофизиологическими методами могут не выявляться. О функциональных изменениях мозга в результате травмы в этих случаях могут свидетельствовать нарушения мышления [36].

Таким образом, многообразие подходов к ГБ в структуре психических расстройств, трудность в диагностике, связанная с отсутствием характерных данных при инструментальном исследовании, а также малоизученность вопросов разграничения ГБ, определения ее отдельных клинических вариантов требует дальнейшего изучения клинических особенностей ГБ в структуре психических расстройств, их взаимодействие и динамику течения с использованием комплексного подхода. Лечение с учетом типа цефалгии повышает его эффективность.

Лечение ГБ часто сопряжено со значительными трудностями, а результаты лечения не всегда удовлетворяют больных и лечащих врачей из-за отсутствия терапевтического эффекта [6]. На сегодняшний день преимущественным методом лечения ГБ считается медикаментозная терапия. Определяя место и значение фармакотерапии в лечении больных с ГБ, следует помнить о том, что в большинстве случаев она выполняет важную, но далеко не основную функцию. Болеутоляющие препараты широко применяются в клинической практике, и их действие обусловлено снижением активности ноцицептивной системы и стимуляцией антиноцицептивных систем [73]. Лечение пациентов с ГБ исключительно с помощью анальгетиков является симптоматическим и зачастую оказывается недостаточным. До 75% больных системно не лечатся от ГБ, прежде всего лица, имеющие отрицательный опыт симптоматического лечения анальгетиками и сомневающиеся в возможностях медицины [24]. Использование анальгетиков при ГБ рекомендуется для снятия редких и отдельных параксизмов, но не более 5-10 раз в месяц [19, 6]. Лекарственная зависимость может стать весьма серьезной проблемой для лиц, страдающих ГБ, вынужденных принимать анальгетики, часто в возрастающих дозах из-за вырабатываемой к ним устойчивости [15, 55]. Присоединение психологических симптомов, проявлений так называемой ежедневной ГБ, или «фенацетиновой» ГБ, усугубляет состояние больных [75, 19, 6]. Лечение ГБ транквилизаторами, антидепрессантами и нейролептиками во многих случаях дает положительный эффект [35, 41, 34, 39, 47]. Однако эта терапия иногда сопровождается побочными эффектами, реже осложнениями [1]. Некоторые антидепрессанты обладают выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у ряда больных. При применении антидепрессантов могут быть побочные эффекты со стороны вегетативной нервной системы, в первые дни больные могут испытывать усталость, повышенную сонливость, иногда внутреннее беспокойство. Меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [46, 60]. Побочные эффекты, в том числе ГБ, реже замечены при применении циталопрама [61]. Производные бензодиазепинов вызывают привыкание, зависимость, редко – пристрастие, у некоторых может появиться феномен отдачи [62].

В связи с недостаточной эффективностью фармакотерапии при ГБ, с присущими ей побочными эффектами и вероятностью возникновения осложнений при длительном лечении, с распространенностью и трудностью терапии ГБ как разумное ограничение фармакотерапии оправдан дальнейший поиск и более широкое внедрение в медицинскую практику различных немедикаментозных методов лечения [15, 7, 30], воздействующих как на патологический процесс, так и на личность больного [20, 21].

Для назначения эффективного лечения являются важными определение патогенетических звеньев ГБ, анализ основных механизмов развития болевого синдрома, что представляет собой сложную задачу [17]. ГБ у больных с психопатологическими нарушениями, обнаруживая особенности клиники и патогенеза, несомненно, имеет и общие патогенетические механизмы с ГБ, которая встречается у других больных [18]. Исходя из этого особое значение для проведения лечебных мероприятий приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов боли: сенсорного, который определяется патологической импульсацией от болевоспринимающих структур головы и шеи, и психоэмоционального, определяющегося ролью личности в возникновении и развитии болевого синдрома и реакцией личности на боль, т.е. установление своеобразного коэффициента «психогенности боли» [19]. Психофармакологические препараты не могут разрешить проблемы и конфликты [62], которые, являясь причиной психоэмоционального напряжения, вызывают ГБ. Психогенными (тревожно-депрессивными) и/или соматическими (миогенными) проявлениями определяются основы комплексного лечения некоторых форм ГБ (ГБ напряжения, цервикогенной) [14, 28, 49]. Симптомокомплексы, имеющие сложную психосоматовегетативную структуру, как правило, резистентны к фармакотерапии и требуют психотерапевтической коррекции.

Современные представления в патогенезе ГБ роли сенсорного и психоэмоционального компонентов обосновывают широкое применение в этой группе больных мануальной терапии и психотерапии. Указанные немедикаментозные методы лечения позволяют воздействовать на факторы патогенеза ГБ и избегать недостатков лекарственной терапии. Основная задача психотерапии в лечении ГБ заключается в выработке у пациентов адекватных реакций и форм поведения в разрешении психотравмирующей ситуации [19, 21]. В ходе психотерапии необходимо добиваться осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений, психотравмирующими факторами и развитием заболевания [19, 35]. Положительные результаты достигаются при ГБ, депрессии, тревожных расстройствах, нарушениях сна с помощью аутотренинга, который улучшает эмоциональное состояние, качество жизни [76]. При хроническом болевом синдроме на эмоциональный компонент восприятия боли влияет иглоукалывание [52]. Устранение миофасциальной боли с помощью приемов мануальной терапии может в отдельных случаях избавить от ГБ [44]. В связи с этим одно из ведущих мест в комплексе лечения больных с ГБ принадлежит мануальной терапии, которая может быть представлена как один из способов устранения периферического фактора боли и активации антиноцицептивной системы [14]. Лечебное применение мануальной терапии базируется на миорелаксирующем и анальгезирующем эффектах, обусловленных нормализацией архитектоники проприорецепторов и восстановлением подвижности в шейных позвоночно-двигательных сегментах. При лечении больных ГБ с помощью мануальной терапии отмечено уменьшение продолжительности ежедневной ГБ и количества приема анальгетиков.

Как в диагностике, так и в лечении ГБ необходимо учитывать психическое состояние пациента [49]. В лечении ГБ, в основе развития которой лежат тревожно-депрессивные расстройства, необходимо использовать фармакотерапию в сочетании с психотерапией [63]. Рекомендуется поведенческая психотерапия в комплексе с антидепрессантами [46]. Полноценный комплекс лечебных мероприятий может осуществляться лишь при активном включении больного в лечебный процесс. Построенная с учетом этого подхода индивидуальная лечебная программа повышает эффективность лечения. Частые ГБ, особенно выраженной интенсивности, снижают качество социального функционирования человека прежде всего в семье [56]. Поэтому лечение больных должно быть направлено на социальную адаптацию больных, на устранение эмоциональных нарушений, боли с учетом сложных факторов развития заболевания.

Изучение работ, посвященных этой важной проблеме, выявило существование разных подходов и методов лечения у врачей разных специальностей. Данные литературы содержат разноречивые точки зрения на проблему ГБ, недостаточно изучена патофизиология ГБ в структуре психических расстройств, отсутствует единая теория. В то же время в каждом конкретном случае заболевания можно отметить преобладающие патогенные тенденции, которые и должны определять основную направленность лечения. Психогенными и местными проявлениями болезни определяются основы комплексного лечения.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1988. 528 с.

2. Батурова Е.А. Комплексное использование УЗДГ, ЭЭГ и УЭГ для уточнения отдельных звеньев патогенеза головной боли у детей в амбулаторных условиях: Дис. … канд. мед. наук. М., 1998. 94 с.

3. Бережкова Л.В. Головная боль: современные способы лечения. СПб.: Нева, 2004. 128 с.

4. Боконжич Р. Головная боль: Пер. с сербохорв. М.: Медицина, 1984. 312 с.

5. Бондаренко Е.С. и др. Головная боль у детей. М.: Медицина, 1977. 25 с.

6. Вейн А.М и др. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). М.: Медицина, 1994. 286 с.

7. Вейн А.М. Головная боль // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1996. №3. С. 5-7.

8. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997. 280 с.

9. Воробьева О.В., Вейн А.М. Посттравматические головные боли // Consilium medium. 1999. Т.1, №2. С.73-75.

10. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение): Справочник. М.: Триада-Х, 2000. 256 с.

11. Горюнова А.В.и др. Первичная головная боль у детей // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. №5. С. 69-76.

12. Грачев Ю.В. и др. Лицевые боли как проявление психических расстройств // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2002. №4. С.13-17.

13. Данилов А.Б. Биологические и патологические аспекты боли // Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс, 1999. С.13-51.

14. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: МЕДпресс, 2003. 486 с.

15. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Нейрофизиологические механизмы боли // Болевой синдром / Под ред.
В.А.Михайловича, Ю.Д.Игнатова. Л.: Медицина, 1990. С.7-65.

16. Измайлова И.Г и др. Клиническая и психофизиологическая характеристика головной боли в детском возрасте // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2002. №4. С.4-8.

17. Исмагилов М.Ф и др. Головная боль напряжения. Казань: Медицина, 2001. 132 с.

18. Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. Рига: Зинатне, 1984. 190 с.

19. Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. 576 с.

20. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельника. М.: Медицина, 1995. Т.2. С. 325-337.

21. Колосова О.А., Страчунская Е.Я. Головная боль напряжения // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1995. №4. С. 94-96.

22. Колосова О.А. Головная боль // Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс, 1999. С.106-168.

23. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. М.: Медицина,
1980. 360 с.

24. Лютынский Ю.Ю. Головная боль. Лечение в амбулаторной практике: Справочное пособие / Под ред. С.П.Песониной. СПб.: Центр гомеопатии, 2001. 240 с.

25. Маневич Т.М. и др. Хронические головные боли напряжения у детей и подростков: психосоматический подход к диагностике и лечению // Боль. 2004. №1. С. 7-10.

26. Мерта Дж. Справочник общей практики. М.: Практика, 1998. 1230 с.

27. Немковский И.Б. Состояние когнитивных функций у детей дошкольного возраста с психогенной
головной болью: Дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 112 с.

28. Окнин В.Ю. Дифференциально-диагностические аспекты цервикогенной головной боли // Рус. мед. журн. 2003. Т.11, №10. С. 578-582.

29. Рыбак В.А. Сравнительный анализ пароксизмальных и перманентных форм психогенных цефалгий:
Дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 1991. 138 с.

30. Рябус М.В. и др. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1997. №11. С. 67-70.

31. Свиридова Е.И., Владимирова С.М. Психические нарушения у больных мигренью // Журн. невропат.
и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1986. №6. С. 910-913.

32. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. 384 с.

33. Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. Головная боль. СПб.: Питер, 2000. 256 с.

34. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д. Лечение антидепрессантом леривоном головных болей напряжения
и вегетативных кризов // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1996. №3. С. 58-63.

35. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987. 304 с.

36. Alberti A. et al. Event-related potentials in posttraumatic headache // Headache. 2001. Vol. 41, №6.
P. 579-585.

37. Aromaa M. et al. Pain experience of children with headache and their families: A controlled study // Pediatrics. 2000. Vol. 106. №1. P. 270-275.

38. Baune M, Aljeesh Y. Is pain a clinically relevant problem in general adult psychiatry? A clinical epidemiological cross-sectional study in patients with psychiatric disorders // Schmerz. 2004. Vol. 18, №1. P. 28-37.

39. Bendtsen L. et al. Serotonin metabolism in chronic tension-type headache // Cephalalgia. 1997. Vol. 17, №8. P. 843-848.

40. Bensenor I. et al. Headache complaints associated with psychiatric comorbidity in a population-based sample // Braz. J. Med. Biol. Res. 2003. Vol. 36, №10. P. 1425-1432.

41. Boline P.D. et al. Spinal manipulation vs. amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: a randomized clinical trial // J. of Manipulative & Physiological Therapeutics. 1995. Vol. 18, №3. P. 148-154.

42. Brill S. et al. Psychosomatic disorders in pediatrics // Indian J. Pediatr. 2001. Vol. 68, №7. P. 597-603.

43. Cao M. et al. Personality traits in migraine and tension-type headaches: a five-factor model study // Psychopathology. 2002. Vol. 35, №4. P. 254-258.

44. Davidoff R.A. Trigger points and myofascial pain: toward understanding how they affect headaches // Cephalalgia. 1998. Vol. 18, №7. P. 436-448.

45. Diamond S., Medina J. Headaches // Clinical Symposia. 1981. Vol. 33, №2. P. 2-32.

46. Etain B., Bonnet-Perrin E. Value of fluoxetine in obsessive-compulsive disorder in the adult: review of the literature // Encephale. 2001. Vol. 27, №3. P. 280-289.

47. Fishbaim D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants // Ann. Med. 2000. Vol. 32, №5. P. 305-316.

48. Gelder M. et al. (Гельдер М. и др.) Оксфордское руководство по психиатрии. Киев: Сфера, 1999. Т.1. 300 с.; Т.2. 436 с.

49. Guidetti V. еt al. Headache and psychiatric comorbidity: clinical aspects and outcome in an 8-year follow-up study // Cephalalgia. 1998. Vol.18, №7. P. 455-462.

50. Guitera V. et al. Personality changes in chronic daily headache: a study in the general population // Neurologia. 2001. Vol. 16, №1. P. 11-6.

51. Haas Д.С. Chronic post-traumatic headaches classified and compared with natural headaches // Cephalalgia. 1996. Vol. 16, №7. P. 486-493.

52. Hammes M. et al. Investigations on the effect of acupuncture on affective and sensory components of pain in patients with different stages of chronic pain // Schmerz. 2002. Vol. 16, №2. P. 103-113.

53. Happe S. et al. Sleep-related headaches // Wien. Klin. Wochenschr. 2001. Vol. 113, №7-8. P. 259-265.

54. Harma A. et al. Are adolescents with frequent pain symptoms more depressed? // Scand. J. Prim. Health Care. 2002. Vol. 20, №2. P. 92-96.

55. Hering-Hanit R. et al. Successful withdrawal from analgesic abuse in a group of youngsters with chronic daily headache // J. Child. Neurol. 2001. Vol. 16, №6, P. 448-449.

56. Hunfeld J. et al. Physically unexplained chronic pain and its impact on children and their families: the mother’s perception // Psychol. Psychother. 2002. Vol. 75, №3. P. 251-260.

57. Ho K.H. et al. Headache and self-assessed depression scores in Singapore University undergraduates // Headache. 1997. Vol. 37, №1. P. 26-30.

58. Jackson C.M. Effective headache management. Strategies to help patients gain control over pain // Postgrad Med. 1998. Vol. 104, №5. P. 133-136.

59. Jensen R., Olesen J. Initiating mechanisms of experimentally induced tension-type headache // Cephalalgia. 1996. Vol.16, №3. P. 175-182.

60. Kuboki T. Early internal treatment of mild depression // Nippon. Rinsho. 2001. Vol. 59, №8. P. 1564-1569.

61. Kupfer D. et al. Citalopram as adjunctive therapy in bipolar depression // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62, №12. P. 985-990.

62. Luban-Plozza B. et al. (Любан-Плоцца Б. и др.) Психосоматический больной на приеме у врача. СПб.: Изд-во СПб НИПИ, 1996. 256 с.

63. Matalon A. et al. A short-term intervention in a multidisciplinary referral clinic for primary care frequent attenders: description of the model, patient characteristics and their use of medical resources // Fam. Pract. 2002. Vol. 19, №3. P. 251-256.

64. Matta A., Moreira F. Depressive symptoms and anxiety in patients with chronic and episodic tension-type headache // Arg. Neuropsiguiatr. 2003. Vol. 61, №4. P. 991-994.

65. Melzack R., Wаll P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. 1965. Vol. 150, P. 971.

66. Mongini F. et al. MMPI-2 profiles in chronic daily headache and their relationship to anxiety levels and accompanying symptoms // Headache. 2000. Vol. 40, №6. P. 466-472.

67. Munoz-Farjas E. Neurolophysiological studies of headaches // Rev. Neurol. 1997. Vol. 25, №146.
P. 1611-1616.

68. Mwafongo V., Zu-bin M. The pattern of pain as seen among Dar es Salaam residents // Trop. Doct. 2001.
Vol. 31, №4. P. 227-228.

69. Nicholson K. et al. Does pain confound interpretation of neuropsychological test results? // NeuroRehabilitation. 2001. Vol. 16, №4. P. 225-230.

70. Radanov B. et al. Symptomatic approach to posttraumatic headache and its possible implications for treatment // Eur. Spine J. 2001. Vol. 10, №5. P. 403-407.

71. Rasmussen B.K. et al. Epidemiology of headache in a general population-a prevalence study // J. of Clinical Epidemiology. 1991. Vol. 44, №11. P. 1147-1157.

72. Rief W. et al. Somatization symptoms and hypochondriacal features in the general population // Psychosom. Med. 2001. Vol. 63, №4. P. 595-602.

73. Schachtel B.P. et al. Nonprescription ibuprofen and acetaminophen in the treatment of tension-type headache // J. Clin. Pharmacology. 1996. Vol. 36, №12. P. 1120-1125.

74. Solomon S. Posttraumatic headache // Med. Clin. North. Am. 2001. Vol. 85, №4. P. 987-996.

75. Srikiatkhachorn A., Phanthumchinda K. Prevalence and clinical features of chronic daily headache in a headache clinic // Headache. 1997. Vol. 37, №5. P. 277-280.

76. Stetter F., Kupper S. Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies // Appl. Psychophysiol. Biofeedback. 2002. Vol. 27, №1. P. 45-98.

77. Wilhelmsen I. Somatization, sensitization, and functional dyspepsia // Scand. J. Psychol. 2002. Vol. 43, №2.
P. 177-180.

78. Wu L. et al. Health perception, pain, and disability as correlates of anxiety and depression symptoms
in primary care patients // J. Am. Board. Fam. Pract. 2002. Vol. 15, №3. P. 183-190.

79. Zwart J.A. et al. Depression and anxiety disorders associated with headache frequency. The Nord-Trondelag Health Study // Eur. J. Neurol. 2003. Vol. 10, №2. P. 147-152.

ХРОНИКА 


УДК 616.89

© Е.Л. Николаев, 2006

Поступила 01.03.06 г.

Е.Л. НИКОЛАЕВ

Возможности психотерапии в системе доказательной медицины Чувашская ассоциация психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов, Республиканский психоневрологический диспансер, Чебоксары

15-17 февраля 2006 г. в Санкт-Петербурге, в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, состоялась научная конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины». С целью обсудить современную ситуацию в психотерапии, поделиться опытом, наметить общие ориентиры научного поиска, обозначить препятствия на пути интеграции психотерапии в медицину и предложить наиболее эффективные пути их преодоления на конференцию съехались психотерапевты, психиатры, наркологи, психологи, организаторы здравоохранения со всех уголков России, а также из Украины, Казахстана, Германии и США.

По мнению организаторов научного форума, психотерапия, как и любое относительно новое направление, испытывает определенные трудности при идентификации основных методологических понятий, начиная с ее определения и заканчивая границами компетенции. Это происходит в условиях очевидной актуальности современных биопсихосоциальных подходов к оказанию помощи пациенту, когда уже невозможно представить квалифицированную медицинскую помощь без психотерапевтической составляющей.

В то же самое время основная медицинская парадигма, отвечая социально-общественному запросу, является живой, подверженной изменениям практической системой и порождает перспективные методологические принципы оценки собственной эффективности, поддержания научной обоснованности и, в конечном итоге, практической ценности. Ярким примером этого процесса является возникновение и быстро растущее влияние доказательной медицины, отличающейся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующей от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований.

Соответственно, требования к состоятельности психотерапии в качестве научно обоснованной и достоверно эффективной медицинской специальности значительно возросли. Возросла и острота «традиционных», специфических проблем психотерапии, зачастую вынужденной субъективности при выборе метода и оценке результата, дисбаланса между эклектичностью и системной интеграцией при подборе конкретных техник и форм лечебного взаимодействия.

Основными направлениями работы конференции были: вопросы дальнейшего развития психотерапевтической науки и практики в аспекте доказательной медицины; клиническая психотерапия, ее содержание и взаимосвязь с фармакотерапией и другими лечебными дисциплинами; принципы этапности и преемственности, их теоретическое и нормативное обеспечение в широкой психотерапевтической практике; вклад клинической психологии и других психологических и гуманитарных дисциплин в дальнейшее развитие теории и практики психотерапии; становление научных школ в российской психотерапии, основные направления их научных исследований и практической деятельности; разработка региональных и федеральных программ обеспечения психотерапевтической помощью сельского населения России; актуальные вопросы обучения в психотерапии.

Широко обсуждались проблемы вынужденной субъективности в психотерапевтическом процессе, сравнительной эффективности разных методов и форм психотерапии, противопоставления психотерапевтической и психиатрической парадигмы помощи и их сравнительной эффективности, определения показаний и противопоказаний к психотерапии, временных и стоимостных затрат при оказании психотерапевтической помощи.

На пленарных заседаниях с докладами выступили: Б.Д. Карвасарский (Дискуссионные вопросы дальнейшего развития психотерапии в России), В.Н. Краснов (Место психотерапии в психиатрии и роль Российского общества психиатров в ее развитии), Н.Г. Незнанов (Психология отношений В.Н. Мясищева и динамическая психиатрия Г. Аммона: две школы – один путь в современной биопсихосоциальной медицине), М. Аммон (Этика в динамической психиатрии), Р.К. Назыров (Психотерапия как развивающаяся медицинская специальность), Е.М. Крупицкий (Принципы доказательной медицины и их значение для психотерапии), А.В. Васильева (Ленинградская-Санкт-Петербургская школа психотерапии), Ю.А. Александровский (Современные подходы к психотерапии пограничных расстройств), М.М. Решетников (Реабилитация психоаналитической теории травмы), А.Б. Холмогорова (Актуальные конфликты и противоречия в современной психотерапии), С.М. Бабин (Принципы, организация и достижения психотерапевтической службы Оренбургской области), В.И. Курпатов (Холистический подход в лечении аффективной патологии), И. Бурбель (Научно-теоретические основы динамической психиатрии), Б.В.Михайлов (Понятие диагноза в современной психотерапии как условие ее развития на принципах доказательной медицины), С.А. Кулаков (Психотерапевтический диагноз: мультимодальный подход), С.В. Цыцарев (Культура и психотерапия в изменяющихся обществах), М.Е. Бурно (Терапия творческим самовыражением при психосоматических расстройствах), В.А. Абабков (Методологические подходы к оценке эффективности психотерапии), М.В. Иванов (Паксил в терапии депрессивных расстройств), А.Л. Катков (Психотерапия в Республике Казахстан и Центральной Азии), В.А. Ташлыков (Краткосрочная психотерапия эмоциональных расстройств у пациентов соматического профиля), Г.Л. Исурина (Психотерапия и клиническая психология) Н.В. Тарабрина (Роль психосоциальных стрессоров в динамике и психотерапии угрожающих жизни болезней).

В заинтересованных обсуждениях и дискуссиях, часто заканчивающихся поздно вечером, прошла работа многочисленных секций, посвященных прикладным вопросам психотерапии – клиническая психотерапия, психотерапия в лечении наркологических больных, клиническая психология и психотерапия семьи и детства, психотерапия и фармакотерапия, психотерапия в общесоматической практике, клиническая психология и психотерапевтическая практика. Состоялся круглый стол по проблемам региональной специфики психотерапевтической практики – в Пензенской, Оренбургской, Самарской областях, в Санкт-Петербурге и Приморском крае, а также
в Чувашии. В выступлении главного психотерапевта Минздравсоцразвития Чувашии Е.Л. Николаева были обозначены культуральные аспекты психотерапии в республике. Опыт работы специалистов региона свидетельствует, что результативность психотерапии сегодня немыслима без учета взаимоотношения культурных уровней пациента. Не менее важно осознанное отношение самого специалиста к проявлениям собственной культуры. Культурная компетентность, которая опирается на знание системы ценностей пациента, помогает специалисту реально представить многомерный характер проблемы и эффективно спланировать стратегию помощи.

Итоги конференции подвела главный специалист-эксперт-психиатр Минздравсоцразвития России Т.Б. Дмитриева, которая особо подчеркнула необходимость сохранения психотерапевтической службы как отдельной от психиатрии. Она четко обозначила приоритеты научной, практической и организационной деятельности, призвала организовать на базе Санкт-Петербургского института им. В.М. Бехтерева Общественный совет по проблемам психотерапии и психологии, активно вовлекать в его работу специалистов из регионов.

Центральной частью программы конференции стали торжественные мероприятия, посвященные 75-летию заслуженного деятеля науки РФ профессора Бориса Дмитриевича Карвасарского – классика отечественной психотерапии, основоположника Ленинградской – Санкт-Петербургской школы психотерапии. В дни работы конференции прошло торжественное заседание Ученого совета института им. В.М. Бехтерева, на котором были вручены дипломы и мантии Почетных членов Ученого совета Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева М.М.Кабанову (Россия), Б.Д. Карвасарскому (Россия), М. Аммон (Германия) и И. Бурбель (Германия).