15 мая впервые отмечается Всемирный день борьбы с инсультом.
Инсульт занимает второе место в структуре смертности населения Российской Федерации и является лидирующей причиной инвалидности. По данным ВОЗ, ежегодно на земном шаре инсульт переносят более 6 млн. человек, а в России - более 450 тыс. При этом наблюдается его «омоложение» с увеличением распространенности среди лиц трудоспособного возраста. По данным Национального четырехлетнего популяционно-территориального регистра инсульта (2001 -2004 гг.), организованного и проведенного Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом и охватившего 36 регионов РФ, заболеваемость и смертность от этого недуга в нашей стране остаются одними из наиболее высоких в мире (3,45 и 1,32 на 1000 населения в год соответственно).
Наряду с «омоложением» инсульта продолжается тенденция к относительному росту числа геморрагических инсультов, непосредственно связанных с фактором артериальной гипертензии и стрессовыми воздействиями (соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в 2001 г. составило 3,5: 1, в 2004 г. - 3,1 : 1, тогда как в 70-80-е годы - 5-5,5 : 1).
Проблема церебрального инсульта в Российской Федерации стала одной из главных тем обсуждения на президиуме РАМН. С докладом по этому вопросу выступила директор НИИ инсульта, заведующая кафедрой фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета, член-корреспондент РАМН Вероника СКВОРЦОВА.
- До 2000 г. в нашей стране имелись лишь разрозненные сведения по эпидемиологии инсульта, основанные на проведении локальных регистровых исследований в отдельных городах (Москва, Новосибирск, Краснодар), - говорит Вероника Игоревна. - В 2000 г. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, президентом которой является академик РАМН Е.Гусев, совместно с ВОЗ составила программу эпидемиологического мониторирования «Регистр инсульта» и организовала сеть региональных эпидемиологических центров с единой системой ежемесячного анализа информации. Эта программа была реализована в 36 регионах Российской Федерации, что позволило получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности, факторах риска при разных типах и формах инсульта в зависимости от демографических, географических, этнических особенностей населения нашей страны. Данные Национального регистра свидетельствуют о том, что средняя заболеваемость инсультом в России в 2001-2004 гг. составила 3,45 на 1000 населения в год, стандартизованная по возрасту и полу заболеваемость - 3,76 на 1000.
Изучение динамики эпидемиологических показателей за 4 года установило позитивные тенденции в виде уменьшения абсолютной и стандартизованной заболеваемости инсультом на 23% (с 3,93 до 3,02 на 1000 населения в год) и 25% (с 4,56 до 3,41 на 1000 населения в год) соответственно и снижения абсолютной и стандартизованной смертности на 23% (с 1,47 до 1,12 на 1000 населения в год) и 27% (с 1,81 до 1,32 на 1000 населения в год) соответственно. В то же время обращало на себя внимание преобладающее снижение заболеваемости ишемическими инсультами по сравнению с геморрагическими (на 20-24%). Спектр основных факторов риска инсульта на протяжении 4-летнего периода наблюдения оставался практически без изменений. В то же время увеличилось число больных, указывающее на непосредственную связь развития инсульта со стрессовым состоянием (с 26,8% в 2001 г. до 41,4% в 2004 г.).
- Вероника Игоревна, за последние 15 лет в странах Западной Европы, в США, Японии и Австралии смертность от инсульта снизилась более чем на 50%. В чем основные причины?
- Действительно, в настоящее время смертность от инсульта в развитых странах составляет 0,4-0,6 на 1000 населения, то есть она в 2-3 раза ниже, чем в России. Это результат работы в двух основных направлениях: уменьшение заболеваемости вследствие внедрения эффективных методов профилактики и снижение летальности при уже свершившемся инсульте благодаря совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным и внедрению новых высокотехнологичных методов лечения.
Наиболее эффективной является первичная профилактика инсульта, включающая прежде всего популяционные стратегии, такие как борьба с артериальной гипертонией, ограничение табакокурения, политика оптимизации состава продуктов питания, а также направленная на раннее выявление больных из групп высокого риска по развитию инсульта и проведение превентивного лечения. Наиболее быстро и значимо первичная профилактика сказывается на заболеваемости геморрагическим инсультом и некоторыми формами ишемического, особенно зависимыми от уровня артериального давления. Коррекция лишь одного фактора риска - артериальной гипертонии - позволяет снизить заболеваемость геморрагическим инсультом более чем на 70%, а ишемическим - на 40-50%.
Успешно разрабатываются методы терапевтической и хирургической вторичной профилактики инсульта. Индивидуализированная вторичная профилактика снижает риск повторения острых нарушений мозгового кровообращения на 28-30%. В целом экономические затраты на проведение профилактики заболевания значительно меньше затрат, требуемых для лечения и медико - социальной реабилитации больных, перенесших инсульт, а также их пенсионного обеспечения по инвалидности.
Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом совместно с администрацией Краснодарского края была разработана и проведена в 2001 -2004 гг. экспериментальная программа первичной и вторичной профилактики инсульта на базе популяционно-территориального регистра Краснодара. Результатом явилось высокодостоверное улучшение эпидемиологических показателей по инсульту в регионе со снижением заболеваемости на 61% и смертности на 79% и уменьшением количества повторных инсультов более чем в 3,5 раза. Отработанная модель профилактической системы может быть рекомендована к внедрению в регионах Российской Федерации.
В настоящее время на территории нашей страны действуют федеральные программы по борьбе с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, первая проводится под руководством академика РАН и РАМН Е.Чазова, вторая - под руководством академика РАН и РАМН И.Дедова. Наметившиеся позитивные тенденции в эпидемиологии инсульта связаны, по-видимому, с реализацией этих программ. С учетом доказанного в мультицентровых исследованиях факта, что результаты популяционных профилактических программ значимо проявляются лишь через 3-5 лет после их инициации, следует ожидать дальнейшего снижения заболеваемости и смертности от инсульта в ближайшие годы. Но эффективность профилактики значительно варьирует в зависимости от формы инсульта.
- То есть наряду с регулируемыми факторами риска существуют факторы, не поддающиеся коррекции?
- Да, прежде всего это наследственность и возраст. Еще в 60-70-е годы прошлого века исследования отечественных и зарубежных ученых позволили сделать вывод о том, что семейная предрасположенность является важным фактором риска развития инсульта. Наследование по обеим родительским линиям намного больше увеличивает риск такого развития, чем наследование по одной из них. Связь с семейным и индивидуальным риском инсульта высокодостоверно преобладает в возрасте 25-49 лет.
Генеалогическое исследование, проведенное сотрудниками кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ в 300 семьях больных с разными формами ишемической болезни головного мозга (всего в него было включено 3750 славян из московской популяции), показало, что в семьях больных, перенесших ишемический инсульт, отмечаются достоверно более высокие частота развития заболеваемости и распространенность артериальной гипертонии и гиперхоле-стеринемии, чем в семьях больных с длительной хронической ишемической болезнью мозга (давностью более 10 лет) без инсультов в анамнезе. При сравнении со здоровыми сибсами у больных с ишемическим инсультом достоверно чаще встречались артериальная гипертония и сахарный диабет. Таким образом, была подтверждена важная роль артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии в наследственной предрасположенности к ишемическому инсульту и артериальной гипертонии и сахарного диабета - в его проявляемости.
Результаты собственных исследований и литературные данные позволяют сделать заключение о наследственной предрасположенности к большинству сосудистых факторов риска инсульта. Наряду с этим огромный интерес представляет исследование индивидуальной чувствительности ткани мозга к ишемии. В исследованиях, проведенных совместно с Институтом молекулярной генетики РАН, впервые был установлен факт тесной ассоциации полиморфных вариантов гена транскрипционного фактора р53, участвующего в индукции всех основных механизмов запуска апоптоза, и гена PARP-1, реализующего процесс разрушения ДНК, с размерами сформированного инфаркта головного мозга, исходом инсульта и степенью восстановления нарушенных неврологических функций. Выявленные закономерности не зависели от диаметра окклюзированного сосуда и были представлены в равной мере при поражении экстра и интракраниального отделов внутренней сонной артерии и ствола средней мозговой артерии. Определены достоверные молекулярно-генетические критерии прогнозирования предрасположенности к крупноочаговому ишемическому повреждению головного мозга. Полученные данные не только подтвердили участие процессов программированной клеточной смерти в формировании очага церебрального инфаркта и определении его размеров, но и указали на возможность использования нейропротекторов, реализующих свое действие через временное торможение процессов апоптоза и активацию синтеза нейротрофических факторов, для профилактики и терапии ишемического инсульта.
- Давайте поговорим теперь о лечении, Вероника Игоревна.
- Эффективность лечения при геморрагическом инсульте прежде всего определяется ранним (до развития отека мозга) решением вопроса о выборе оперативной или консервативной тактики ведения больного и при необходимости - проведением современного нейрохирургического вмешательства. Обоснованное расширение показаний к оперативному лечению позволило снизить летальность в модельном центре профилактики и лечения инсульта РГМУ при геморрагическом инсульте в 3,5 раза: с 72 до 20,1%. Совершенствование методов консервативного лечения больных с геморрагическим инсультом связано с разработкой и внедрением современных препаратов, мгновенно прекращающих кровоизлияние и формирование внутримозговой гематомы. Среди них – проходящий вторую фазу клинических испытаний активированный фактор Vila, по предварительным данным, уменьшающий размер внутримозговой гематомы на 14-16% и снижающий летальность на 10-11%.
Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром, развивающийся при различных сосудистых изменениях, приводящих к фокальной ишемии головного мозга. Эффективность лечения ишемического инсульта определяется возможностью срочной госпитализации в специализированное отделение и быстрым определением его патогенетического варианта, что позволяет осуществить выбор адекватной терапевтической тактики.
В 2005 г. на базе НИИ инсульта РГМУ начато внедрение тромболизиса, но его широкое применение возможно лишь при условии значительной реорганизации системы оказания медицинской помощи больным с инсультом - обеспечения срочной (до 3 часов) госпитализации, раннего и быстрого (в течение 20-25 минут) проведения нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга), подтверждения факта окклюзии церебральной артерии (с помощью ультразвуковых исследований).
Важным стратегическим направлением терапии ишемического инсульта является разработка эффективных средств нейропротекции, которые могут использоваться уже на догоспитальном этапе, при появлении первых симптомов инсульта, даже при возможном геморрагическом его характере. Раннее применение нейропротекторов позволяет увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии, осуществлять защиту ткани головного мозга от реперфузионного повреждения.
Впервые в неврологических клиниках РГМУ было предложено и внедрено новое направление первичной нейропротекции с применением препаратов, устраняющих дисбаланс между возбуждающей и тормозной аминацидергической нейротрансмиссией путем активации защитных тормозных систем.
Внедрение обоснованной системы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом в модельном центре профилактики и лечения инсульта РГМУ позволило за 5 лет снизить летальность с 32 до 10,2%. При этом более 71,4% выживших больных в течение 30 дней заболевания восстановили нарушенные неврологические функции до уровня самообслуживания. Эффективность лечения больных в остром периоде инсульта позволяет существенно уменьшить экономические затраты: как прямые - направленные на долечивание и реабилитацию больных, перенесших инсульт, и длительный уход за ними, так и непрямые - связанные с преждевременной смертью, ранней инвалидизацией и так далее.
Глобальный характер проблемы этого тяжкого заболевания определяет необходимость междисциплинарной интеграции клиницистов. Уменьшение социального и экономического бремени инсульта для нашего общества возможно лишь при условии принятия единой государственной программы, направленной на совершенствование систем профилактики и медицинской помощи больным с инсультом, в том числе мер по медико-социальной реабилитации после болезни, разработку эффективных научных технологий реперфузии головного мозга, нейропротекции и регенераторной терапии. Необходимо создание специального фонда финансирования наиболее перспективных фундаментальных и клинических научных исследований по проблеме ишемии головного мозга и защиты от нее.
Беседу вела Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».