Реабилитация детей раннего возраста с последствиями перинатальной патологии
Реабилитация детей раннего возраста с последствиями перинатальной патологии имеет четко очерченные этапы в стройной системе предоставления медицинской помощи женщинам и детям Чувашской Республики. Местом осуществления реабилитационных мероприятий являются все учреждения здравоохранения, а также семья ребенка, обеспечивающие преемственность и непрерывность в процессе восстановления его здоровья. С целью укрепления здоровья еще не родившегося ребенка, а также его мамы в рамках нового направления профилактической медицины - пренатальной педиатрии – в республике применяются современные медицинские и информационные технологии.
В Чувашии, начиная с 2002 года, полноценно и эффективно функционирует трехуровневая, а с 2013 года - двухуровневая система оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов и новорожденным на стационарном этапе (межрайонные акушерские центры – перинатальные центры). Централизация акушерско-гинекологической помощи позволила создать стройную систему не только оказания дифференцированной по уровням медицинской помощи (на основе полноценной и адекватной маршрутизации пациентов), но и системы взаимодействия, мониторинга, обучения кадров с использованием симуляционных центров регионального и федерального уровней. С целью своевременного оказания консультативной медицинской помощи специалистам женских консультаций, родовспомогательных учреждений 2 уровня, осуществления дистанционного динамического наблюдения беременных группы высокого риска в БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии (ведущее учреждение здравоохранения службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике) создан дистанционный акушерский консультативный центр.
Регионализации перинатальной и неонатальной служб способствовала развитая транспортная инфраструктура. Кроме того, с 2011 года в Чувашии реализована инициатива «автобус для беременных» - обеспечение транспортом медицинских организаций в целях своевременной комфортной транспортировки беременных женщин для получения консультации непосредственно в перинатальных центрах.
Реабилитация новорожденных начинается фактически при планировании будущей беременности. «Школа беременных», точнее сказать – «будущих родителей» - готовит супружескую пару к родам, обучает принципам грудного вскармливания, формирует у обоих родителей навыки по уходу за новорожденным и воспитания малыша с использованием медико-социальных и психологических методик.
Приоритетными направлениями деятельности службы охраны репродуктивного здоровья жителей Чувашской Республики определены:
- общепопуляционная догестационная подготовка с периконцепционной профилактикой;
- прегравидарная подготовка женщин с нарушенной репродуктивной функцией, сохранение беременности на ранних сроках, в том числе после применения вспомогательных репродуктивных технологий и женщин с привычной потерей плода;
- внедрение новых медицинских технологий, стандартов и протоколов ведения беременных женщин из групп риска по невынашиванию, развитию гестозов, первородящих старшего возраста, с инфекционными факторами риска, переход на семейно-ориентированные технологии в акушерстве, по реабилитации семей с различными нарушениями репродукции;
- внедрение системы лечебно-тактических мероприятий с включением перинатального аудита.
Благодаря внедрению во всех женских консультациях Чувашской Республики и в консультативно-диагностическом отделении Президентского перинатального центра программного мониторирования состояния здоровья каждой беременной женщины с использованием автоматизированной экспертной системы РИСАР, формируются индивидуальные рекомендации по ведению беременности и родоразрешению женщин в зависимости от группы перинатального риска.
С учетом показаний курс пренатальной профилактики включает консультативные приемы акушера-гинеколога, диагностические программы, физиотерапевтические процедуры. По согласованию с мамами, курс пренатальной профилактики может быть значительно расширен, применяются: программа для беременных женщин по дородовому (пренатальному) развитию и воспитанию ребенка с помощью музыки (пение беременной женщины с тактильно-двигательным сопровождением), другие виды арт-терапии, как одного из самых мягких и глубоких методов (драматерапия, фототерапия, видеотерапия, танцевальная терапия и т.д.).
Это позволяет улучшить состояние здоровья беременной женщины и ребенка до и после его рождения (уменьшение патологии беременности и родов, повышение лактации, снижение соматической заболеваемости детей грудного и раннего возраста, повышение показателей их психомоторного развития).
Для снижения смертности детей всех возрастных групп чрезвычайно важна отлаженная система раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка. Наиболее эффективным инструментом профилактики врожденных и наследственных болезней является комплексная пренатальная (дородовая) диагностика, включающая ультразвуковой и биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу индивидуального риска, инвазивные методы диагностики. В медико-генетической консультации Президентского перинатального центра проводится пренатальный скрининг всех беременных женщин республики с забором крови на биохимические маркеры и одновременным проведением ультразвукового исследования, в том числе с проведением инвазивной пренатальной диагностики. Ведется территориальный регистр семей, имеющих больных детей с наследственной и врожденной патологией, и их диспансерное наблюдение. Ультразвуковой скрининг с использованием диагностических аппаратов эксперт-класса позволяет выявлять пороки развития плода на ранних сроках, что дает возможность либо предотвратить рождение ребенка с некурабельной патологией, либо определить сроки и место родоразрешения для полноценного оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Не теряет своей актуальности раннее выявление наследственных и врожденных заболеваний сразу после рождения ребенка (неонатальный скрининг наследственных заболеваний).
В Чувашской Республике рождается около 17 тысяч новорожденных детей в год, из них недоношенными – 4-6%. Дети с экстремально низкой массой тела при рождении (далее – ЭНМТ) составляют 0,9-1,2% от количества всех родившихся (по РФ - 0,35%) и 6,6% от родившихся недоношенными (по РФ - 5%). Созданная система оказания медицинской помощи женщинам и детям в республике позволяет сконцентрировать беременных женщин с невынашиванием беременности в перинатальных центрах (БУ «Президентский перинатальный центр» и БУ «Городская клиническая больница №1»), внедряются меры, направленные на обеспечение доступности и качества консультативно-диагностической, анестезиолого-реанимационной помощи недоношенным детям, осуществляется мониторинг эффективности системы выхаживания новорожденных с критически низкой массой тела при рождении.
В перинатальных центрах используется современное медицинское оборудование (мониторные системы, наркозно-дыхательная аппаратура, лапароскопическое, реанимационное, ультразвуковое и рентгеновское), медицинскую помощь оказывают высококвалифицированные медицинские кадры. Выездные реанимационные бригады обеспечивают транспортировку новорожденных из городов и районов республики по принципу «на себя».
В последнее десятилетие, благодаря внедрению инновационных методов искусственной вентиляции и сурфактантного замещения, а также разработанным методикам первичной реанимационной помощи с учетом особенностей организма различного гестационного возраста, более 90% младенцев с низкой массой тела выживают в неонатальный период. Для указанной категории детей, уязвимых по формированию инвалидности, медицинская реабилитационная помощь реализуется в три этапа:
1-й этап реабилитации новорожденных проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии (БУ «Президентский перинатальный центр», БУ «Городская клиническая больница №1», БУ «Республиканская детская клиническая больница», межрайонные медицинские центры республики) и койках патологии новорожденных детей городских и республиканских учреждений здравоохранения. При этом применяются технологии развивающего ухода за новорожденными NIDCAP (индивидуальная программа помощи и оценки развития новорожденных, которая приводит к снижению стрессовой реакции организма и болевых раздражителей, ускорению процессов восстановления после процедур, что позволяет уменьшить потребность в лечении лекарственными препаратами). Решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма. Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на данном этапе коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) является основой для последующей реабилитации. Уже с первого этапа проводится ранняя реабилитация детей с нарушениями функции органа зрения, включающая динамический контроль состояния глаз. Кроме того, совместно со специалистами ФБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» проводится ранняя реабилитация детей с нарушениями функции органа зрения с использованием высокотехнологических видов оперативных вмешательств у недоношенных и маловесных детей. В результате проведенного оперативного лечения в 94-96% случаев достигнут стабильный регресс заболевания.
Эффективные реабилитационные мероприятия позволили снизить количество детей с экстремально низкой массой тела, находящихся на ИВЛ на 20%, уменьшить тяжесть бронхолегочной дисплазии на 20-25%. Частота ретинопатий уменьшилась на 30%, тяжесть ретинопатий снизилась более чем в 3 раза.
В 2012 году в БУ «Президентский перинатальный центр» поступило оборудование для проведения лазерокоагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных, что дало возможность проводить оперативное лечение на месте.
Реабилитация в ранний восстановительный период течения заболевания для детей в возрасте 0-3 года организована также на педиатрических койках в городских и республиканских медицинских учреждениях по профилю основного заболевания с применением высокоинтенсивной реабилитации. Основные задачи указанного этапа реабилитации - дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и коррекция неврологических нарушений.
2-й этап реабилитации организован в Республиканском центре восстановительного лечения БУ «Республиканская детская клиническая больница» (далее – РЦВЛ). После завершения первого этапа реабилитации информация о недоношенных детях концентрируется в отделении катамнеза РЦВЛ, которое является координатором дальнейшего наблюдения за детьми с перинатальной патологией, подготовки индивидуального плана реабилитации детей и контроля за его выполнением. Кроме того, в БУ «Республиканская детская клиническая больница» организованы и функционируют стационарные койки для реабилитации детей раннего возраста, специализированные центры детского церебрального паралича, сурдологический и муковисцидоза.
3-й этап реабилитации. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации проводится круглогодично в детской поликлинике по месту жительства и в условиях РЦВЛ БУ «Республиканская детская клиническая больница». Проводится комплексная, системная реабилитация с участием профильных специалистов - неврологов, офтальмологов, хирургов, физиотерапевтов, врачей ЛФК, психологов, психотерапевтов, социальных работников и других специалистов.
Благодаря разработанной системе оказания помощи новорожденным, выживаемость детей с экстремально низкой массой тела в 2012 году составила 68,5%, против 27,0% в 2009 году. Степень инвалидизации детей с ЭНМТ снизилась более, чем в 2,5 раза.
Экономический эффект только в результате уменьшения младенческой смертности, ресоциализации детей-инвалидов, предотвращения рождения детей с врожденными пороками развития составил 1,5 млрд. руб.
Медицинская реабилитация детей с хроническими заболеваниями
Медицинская реабилитация детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов также предусматривает три этапа:
1-й этап реабилитации проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии и специализированных педиатрических отделениях межрайонных и городских многопрофильных больниц и БУ «Республиканская детская клиническая больница», где осуществляется медицинская реабилитация по профилю основного заболевания.
2-й этап реабилитации организован для детей в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, в период остаточных явлений течения заболеваний, при хроническом течении заболевания вне обострения, детей-инвалидов и часто болеющих детей на круглосуточных и стационарзамещающих койках детских отделений центральных районных, городских медицинских учреждений по профилю основного заболевания с применением комплексной реабилитации. Особое место в карте маршрутизации пациентов для получения реабилитационной помощи на втором этапе занимают Республиканский центр восстановительного лечения для детей, функционирующий в составе БУ «Республиканская детская клиническая больница» и КУ «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» Минздравсоцразвития Чувашии.
Республиканский центр восстановительного лечения для детей функционирует в составе БУ ЧР «Республиканская детская клиническая больница» с ноября 2009 года (далее – РЦВЛ). В своей структуре РЦВЛ имеет амбулаторно-поликлиническое отделение с дневным стационаром на 30 коек дневного пребывания, отделение восстановительного лечения на 30 круглосуточных коек, физиотерапевтическое отделение. Ежедневно в РЦВЛ проходят реабилитацию более 150 детей с применением 68 комплексных технологий восстановительного лечения, включающих медицинские, медико-социальные, медико-педагогические, социально-педагогические методы реабилитации Широко используются нормобарическая гипокситерапия, групповая и индивидуальная галотерапия, криотерапия, гидрокинезитерапия в бассейне, методы физиотерапии с использованием современных аппаратов «Биоптрон», «Полимаг», «Полюс-2», лазеротерапии, элементы бальнеотерапии с использованием современных гидромассажных ванн и Аверс-душа, вихревых ванн для конечностей, термотерапия с использованием парафино-озокеритовых аппликаций и сауны, массажа, лечебной гимнастики и физкультуры, популярны у детей костюмы динамической проприорецепции «Адели» и «Гравистат», пневмокостюм «Атлант».
Сроки восстановительного лечения в РЦВЛ подбираются индивидуально, с учетом реабилитационного потенциала каждого ребенка. В структуре пролеченной патологии основное место занимают болезни нервной системы (56,0%), болезни костно-мышечной системы (14,2%), последствия травм и ожогов (9,0%), врожденные аномалии (8,2%) и болезни органов дыхания (6,5%). За период существования центра курс восстановительного лечения прошли более 15 тысяч детей, в том числе около 1200 детей-инвалидов. В большинстве случаев (99,7%) на фоне проводимой реабилитации отмечается улучшение состояния здоровья и выздоровление пациентов.
С 2011 года РЦВЛ активно занимается этапной реабилитацией детей с детским церебральным параличом и ортопедическими заболеваниями, прооперированных в ФБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» в г. Чебоксары. На базе РЦВЛ создана Школа для детей и родителей с детским церебральным параличом, где ведется работа по обучению родителей методам кинезотерапии, массажа и кондуктивной педагогики. Много внимания уделяется формированию у родителей уверенности в возможности улучшения состояния их детей, дальнейшей адаптации и социализации ребенка.
КУ ЧР «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» Минздравсоцразвития Чувашии с 2005 г. является ведущим учреждением в регионе по комплексной реабилитации детей-инвалидов. С 2010 г. центр является опорно-экспериментальной площадкой в Приволжском Федеральном округе по направлению "Полипрофессиональный подход к медико-социальной реабилитации и средовой адаптации ребенка-инвалида». С вводом в 2009 г. нового корпуса, построенного в рамках федеральной программы «Дети России» и республиканской программы «Дети Чувашии», пропускная мощность центра возросла в 2,4 раза – до 110 человек/день. В том числе - 60 амбулаторных посещений в день и 50 коек стационарного отделения (30 коек круглосуточного стационара, в том числе 10 коек «Мать и дитя», и 20 коек дневной группы).
Ежегодно до 1500 детей с ограниченными возможностями проходят в Центре реабилитацию с применением современных методов диагностики, восстановительного лечения, технологий педагогической, социальной, медицинской коррекции. Основной контингент составляют дети 7-14 лет (51%). Специалисты центра нацелены на тактику раннего вмешательства, о чем указывает рост доли детей раннего возраста, поступающих на реабилитацию (с 13% в 2008г., до 20% в 2012г.). Основная патология - это неврологические заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата (до 80% от общего количества всех поступающих детей). В Центре функционируют 5 отделений, сформирован регистр детей, прошедших реабилитацию в Центре, в том числе регистр детей с синдромом Дауна (с 2012 г. функционирует «Даун-центр»).
В Центре создана реабилитационная и абилитационная инфраструктура для детей-инвалидов: лифты, пандусы, поручни по ходу движения детей, организована доставка детей на транспорте центра, оснащенного подъемным устройством. Представлен широкий спектр медицинских реабилитационных методов: зал адаптивной физической культуры для реализации кинезотерапевтического направления реабилитации, оснащенный тренажерами и тренажерными устройствами для детей разных возрастов (в том числе для детей раннего возраста - на малых тренажерах и в игровой зоне - горка, сухой бассейн). Используется игровой стрейтчинг, психогимнастика, дыхательные упражнения с элементами йоги. Бассейн оснащен установками гейзер, водопад и гидромассаж. В зале ЛФК занимаются дети разного возраста в индивидуальной и малогрупповой (до 5-8чел.) формах, для каждого ребенка подбирается индивидуальная программа лечебной физкультуры. В коррекции двигательных и неврологических нарушений активно используется метод динамической проприоцептивной коррекции в рефлекторно-нагрузочных костюмах «Гравитон», «Адели», нейрореабилитация в пневмокостюмах «Атлант» по авторской методике медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных В.А. Исановой; вертикализация с помощью стендеров, поворотного стола с электроприводом, тренировка вестибулярной функции и координации движений с помощью тренажера Гросса (для детей младшего возраста), использование фитболов, тренажеров для ходьбы, лечение положением с помощью корригирующих укладок, в том числе онтогенетически обусловленная кинезотерапия по методике «Баланс».
Психолого-педагогическое направление реабилитации реализуется в кабинетах психологов, где проводится психодиагностика и психокоррекция всех поступающих на реабилитацию. Активно используется коррекционно-диагностический комплекс «Зазеркалье» (основанный на принципе биологической обратной связи), включающий тесты для детей разного возраста и для родителей. Специалисты в работе используют психогимнастику, песочную терапию, сказкотерапию, арттерапию, мама-терапию, нейропсихологические методы в индивидуальной и групповой форме.
Кроме медицинской реабилитации в Центре применяются методики социальной реабилитации, которые включает в себя социокультурную, социально-бытовую, социально-средовую адаптацию. Ключевая роль отводится социальным педагогам, которые прививают детям социально-бытовые навыки, социальные нормы и правила поведения. Занятия проводятся с детьми, начиная с раннего возраста, в том числе с использованием многофункционального комплекса «Дон».
3-й этап реабилитации – амбулаторно-поликлинический - организован в условиях учреждений здравоохранения республики по месту жительства - в отделениях восстановительного лечения, кабинетах физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа. Кроме того, он может проводится в амбулаторно-поликлиническом отделении РЦВЛ БУ «РДКБ» и КУ «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями». Санаторно-курортное лечение и оздоровление ежегодно получают около 12 тыс. детей в трех санаторных учреждениях, а также в пяти оздоровительных учреждениях круглогодичного действия различных форм собственности. В том числе - в ведомственных санаториях БУ «Республиканский детский санаторий «Лесная сказка» Минздравсоцразвития Чувашии и в противотуберкулезном детском санатории «Чуварлейский бор». Здесь ежегодно оздоравливаются около 4500 детей с хроническими заболеваниями (в том числе около 350 детей - по системе «Мать и дитя»).