Диагностика инфекции H.pylori
Первичная диагностика
Диагностика инфекции H.pylori осуществляется методами, позволяющими выявить микроорганизм или признаки его жизнедеятельности в организме больного.Различаются инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Для первичной диагностики следует как можно шире использовать неинвазивные методы:
1. Обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием каппилярной крови больных)
2. Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori (углекислый газ, аммиак)
3. ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете.
Инвазивные методы диагностики все меньше используются для первичной диагностики, в то же время сохраняют свою актуальность для контроля за эрадикацией. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизма, определяемое через 6 недель после проведенного лечения. Диагностика эрадикации должна осуществляться как минимум двумя способами. В настоящее время проводится разработка тестов и методов неинвазивного контроля за эрадикацией. При диагностике эрадикации инвазивным методами необходимо исследовать фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка и фрагмент фундального отдела желудка. К инвазивным методам, в частности, относятся:
1. Эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Морфологический – определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках ( по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину-Старри)
3. Бактериологический – определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам
4. ПЦР слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагностический алгоритм инфекции H.pylori у детей.
1. У детей с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в животе должны проводиться минимум 2 неинвазивных диагностических теста для определения H.pylori (серологический тест “в капле крови”, иммуноферментная диагностика, дыхательные тесты: 13С, гелик-тест, тесты на определение антител в анализах кала, мочи, слюне)
2. В случае отрицательного результата детям следует проводить эндоскопическое исследование с целью определения вида, характера и локализации поражения.
3. При положительном результате у впервые обследуемых детей, им следует назначать стандартные схемы антихеликобактерных препаратов.
4. При положительном результате у повторно обследуемых детей, или у детей после проведенной эрадикационной терапии, этим детям проводится эндоскопическое исследование с взятием биопсии, для определения чувствительности H.pylori к применяемым лекарственным средствам.
5. После проведенного лечения контроль за качеством эрадикации осуществляется не ранее чем через 6 недель, с помощью методик, основанных на эндоскопии.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ H.pylori
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит ассоциированные с H.pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта, являются показаниями к проведению антихеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ H.pylori .
1. Применение высокоэффективных препаратов с антихеликобактерной направленностью (амоксициллин, кларитромицин, рокситромицин, Де-нол®, метронидазол, препараты нитрофуранового ряда). Применяемые препараты не должны обладать побочными эффектами, способными вызывать вынужденную отмену терапии врачом или прекращения пациентом приема лекарств.
2. Комбинация 3-х или 4-х препаратов (тройная или квадро-терапия) способная уничтожить бактерию H.pylori, в контролируемых исследованиях, как минимум в 80%.
3. Применение курсов антибактериальных препаратов сроком не более 7 дней.
4. Использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание которых, в присутствии де-нола® или антисекреторных препаратов замедляется, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке.
5. Назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов в сутки.
6. Обязательное исследование микрофлоры кишечника и назначение корригирующих средств на фоне проводимого антибактериального лечения и после него.
7. Учитывая семейный характер хеликобактерной инфекции, необходимо, после первичной скрининг-диагностики, назначение курсов терапии всем родственникам, с положительными результатами теста, постоянно проживающим с больным ребенком.
8. Для предупреждения передачи инфекции от одного человека к другому необходимо строгое соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм и техники обработки зондовых инструментов и принадлежностей.
Рекомендуемые схемы лечения заболеваний,
ассоциированных с инфекцией H.pylori.
Однонедельная 3-хкомпонентная схема лечения инфекции H.pylori с включением коллоидного субцитрата висмута (Де-нол®) в комбинации:
1. с трихополом (или фуразолидоном) и одним антибиотиком,
2. с двумя антибиотиками
3. с антисекреторным препаратом (Н2-гистаминоблокатор или ингибиторы протонной помпы) и одним антибиотиком (особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки)
Однонедельная 3-х компонентная схема лечения инфекции H.pylori без использования препаратов висмута:
1. антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или блокаторы H+-K+-АТФазы ) в сочетании с метронидазолом (или фуразолидоном) и амоксицилином (флемоксин®)
2. антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или блокаторы H+-K+-АТФазы ) в сочетании с метронидазолом (или фуразолидоном) и макролидами (рокситромицин (рулид®), кларитромицин (клацид®), азитромицин (сумамед®)
3. антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин (зантак®), фамотидин) или блокаторы H+-K+-АТФазы (омепразол (лосек®) в сочетании с амоксициллином и макролидами
Однонедельная “Квадро”- терапия используется при отсутствии эрадикации или при рецидивировании язвенной болезни. “Квадро” терапия показала высокую эффективность для эрадикации штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам. Квадро-терапия включает в себя все схемы 3-компонентной терапии в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (Де-нол®).
У детей до 5 лет лечение H.pylori проводить нецелесообразно.
Результаты проведенных многочисленных контролируемых клинических исследований отечественных и зарубежных авторов позволяют рекомендовать к применению для лечения инфекции H.pylori блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов H+-K+-АТФазы у детей младшего возраста.
Рекомендуемые дозировки применяемых препаратов.
У детей от 5 до 7 лет.
· Де-нол по 120 мг 2 раза в день
· Метронидазол (трихопол) 30 мг/кг 2 раза в день или
Фуразолидон 5 мг/кг 2 раза в день
· Амоксициллин (Флемоксин®) 375 мг 2 раза в день или
Клацид® 7,5 мг/кг в сутки или
Рулид® 50 мг 2 раза в день
· Лосек® 10 мг - 2 раза в день или
Зантак® 150 мг –2 раза в день или
Курс лечения составляет 7 дней
У детей от 8 до 10 лет
· Де-нол® по 120 мг 2 раза в день
· Метронидазол (трихопол) 40 мг/кг или
Тинидазол 30 мг/кг 2 раза в день или
Фуразолидон 100 мг 2 раза в день
· Амоксициллин (Флемоксин®) 375 мг 2 раза в день или
Рулид® 100 мг 2 раза в сутки или
Клацид® 7,5мг/кг в сутки
· Лосек® 20 мг - 2 раза в день или
Зантак® - 2 раза в день
Курс лечения составляет 7 дней
У детей от 11 до 15 лет
· Де-нол® по 120 мг 2 раза в день
· Метронидазол (трихопол) 40 мг/кг или
Тинидазол 30 мг/кг 2 раза в день или
Фуразолидон 100 мг 2 раза в день
· Амоксициллин (Флемоксин®) 375 мг 2 раза в день или
Рулид® 100 мг 2 раза в сутки или
Клацид® 7,5мг/кг в сутки
· Лосек® 20 мг - 2 раза в день или
Зантак® 150 мг –2 раза в день
Курс лечения составляет 7 дней
Использование более длительных схем лечения нецелесообразно по нескольким причинам:
· Однонедельный курс достаточен для достижения эрадикации и репарации язвенного дефекта
· Более длительные курсы назначения препаратов не увеличивают терапевтическую эффективность лечения, но способствуют повышению частоты развития побочных явлений.
Как сами H.pylori, так и применяемые при его лечении антибактериальные препараты, способны вызывать нарушения биоценоза толстой кишки.
Для предотвращения развития дисбактериоза на фоне эрадикационной терапии рекомендуется назначать корригирующие препараты: пребиотики (нутрикон, литовит и пр.), пробиотики (бактисубтил, энтерол, примадофилис, линекс) и эубиотики (эйконол, хилак-форте), а также препараты, обладающие иммунокорригирующими свойствами (иммунал, рибомунил) в возрастных дозировках. При развитии дисбиоза 3-4 степени следует решать вопрос о его лечении и назначении специфических бактериофагов.
На основании проведенных исследований было показано, что после достижения эрадикации H.pylori снижается моторная активность желудка, увеличивается количество свободной соляной кислоты в его просвете, что может привести к гастроэзофагальному рефлюксу и развитию рефлюксной болезни. Для предотвращения этих неприятных явлений, не нарушая, в то же время, механизмы кислотообразования, рекомендуется назначение комбинированных или монокомпонентных невсасывающихся антацидных препаратов (фосфалюгель, маалокс) и прокинетиков (мотилиум, реглан).