Первичная медико-санитарная помощь представляет собой неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, так и всеобщего социально-экономического развития общества. Это первый уровень контакта отдельных лиц, семьи, общины с системой здравоохранения, максимально приближенный месту жительства и работы населения. По своей роли и месту первичное звено медико-санитарной помощи представляет собой первый базовый этап непрерывного процесса охраны здоровья.
От состояния первичной медико-санитарной помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
Действующая организационная модель первичной медицинской помощи
Первичная медицинская помощь в Чувашской Республике оказывается поликлиниками (как самостоятельными, так и в составе муниципальных медицинских учреждений), сельскими врачебными амбулаториями. Отдельной формой организации первичной медицинской помощи сельскому населению являются фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты.
Число жителей, обслуживаемых одной поликлиникой, колеблется от 6 до 40 тысяч, одной участковой больницей составляет в среднем 4,3 тысячи, сельской врачебной амбулаторией – 2,1 тысячи человек. Фельдшерский (фельдшерско-акушерский) пункт оказывает амбулаторную помощь от 100 до 2000 сельских жителей (в среднем по республике на 1 фельдшерско-акушерский пункт приходится 550 человек).
Оказание первичной терапевтической, педиатрической, акушерско-гинекологической медицинской помощи осуществляется по территориально-участковому принципу, при котором обслуживаемая учреждением территория делится на участки с определенным количеством населения. Количество пациентов, закрепленных за одним участковым терапевтом, в республике в среднем составляет 2,5 тысячи.
Диапазон медицинской практики участкового врача ограничен: участковый терапевт оказывает первичную медицинскую помощь в области внутренних болезней взрослому населению, участковый педиатр – детям; участковый акушер-гинеколог осуществляет диспансерное наблюдение и профилактическое лечение женского населения прикрепленного участка. В большинстве случаев выявления у пациента какого-либо заболевания (сердечно-сосудистого, эндокринологического и т.д.) ему должна быть проведена консультация соответствующего врача-специалиста.
Участковый врача превращен в диспетчера, осматривающего пациента для направления его к врачам-специалистам.
Вместе с тем, врачи-специалисты в значительной степени подменяют функции участкового звена. От 10% до 30% обратившихся к узкому специалисту пациентов делают это напрямую, минуя участкового терапевта или педиатра. В 50% случаев врач-специалист становится лечащим врачом пациента по конкретно взятому заболеванию, в то время как это должно являться функцией участкового терапевта или педиатра. Анализ поводов к посещению специалистов показал, что до 23% обращений к хирургу, 36,4% посещений к офтальмологу, 41% обращений к оториноларингологу и 46,6% посещений к неврологу могут быть обслужены врачом общей практики. Отвлечение материальных и временных ресурсов специализированных служб на подобные случаи медицинской помощи приводит к появлению очередности и необоснованному удорожанию медицинских услуг.
Основными проблемами оказания первичной медицинской помощи, обуславливающими необходимость ее реформирования, являются:
· утрата комплексного подхода к проблемам в состоянии здоровья пациента, отход от концепции единого “лечащего врача”;
· неполное и неэффективное использование кадровых и финансовых ресурсов первичной медицинской помощи, влекущее за собой нерациональную работу других секторов системы здравоохранения (служба скорой медицинской помощи, стационарная медицинская помощь);
· недостаточное качество первичной медицинской помощи, связанное с отсутствием единых протоколов оказания первичной медицинской помощи, слабой материально-технической базой учреждений (подразделений) амбулаторно-поликлинического сектора, снижением в условиях излишней специализации квалификации врачей участковой службы.
Стратегическими направлениями формирования новой системы первичной медицинской помощи определены:
1. введение “института” врачей общей практики (ссылка «семейная медицина»):
· создание в республике 650 рабочих мест для врачей общей практики;
· обеспечение врачей общей практики необходимым оборудованием;
· применение мер материального и морального стимулирования с целью повышения привлекательности профессии врача общей практики;
· формирование системы подготовки и переподготовки специалистов с высшим медицинским образованием по программе «врач общей практики»;
· переподготовка и повышение квалификации медицинских сестер общей практики;
· информационно-разъяснительная работа среди населения о преимуществах модели общеврачебной практики;
2. перенос максимально возможных объемов помощи во внебольничный сектор:
· дальнейшее развитие дневных стационаров, стационаров на дому; создание служб ухода на дому; расширение практики амбулаторной хирургии;
· развитие разнообразных форм медико-социальных услуг (хосписы, отделения сестринского ухода, уход на дому);
· создание амбулаторных и полустационарных реабилитационных служб, максимально приближенных к месту жительства пациента;
3. приоритетное развитие профилактического направления в работе первичной медико-санитарной помощи:
· динамический контроль за состоянием здоровья населения и приоритетность профилактической деятельности в новой системе первичной медицинской помощи;
· реализация программ/инициатив по здоровому образу жизни;
· реализация целевых программ по профилактике наиболее широко распространенных заболеваний («Здоровое сердце», «Школа профилактики сахарного диабета», «Здоровое питание» и т.п.);
· формирование и развитие, а также поддержка профессиональными знаниями общественных движений за здоровый образ жизни (“Здоровые общины”, “Здоровые города” и др.);
· создание побудительных мотивов и стимулов для медицинских работников к профилактической направленности своей деятельности.
Реорганизация системы предоставления первичной медицинской помощи
Центральное место в реорганизованнной системе предоставления первичной медицинской помощи отводится врачу общей практики с формированием модели единого врача, ответственного за непрерывность и преемственность оказания медицинской помощи каждому гражданину.
К 2010 году планируется во взрослой лечебной сети поэтапно перейти от участкового принципа оказания медицинской помощи к принципу общеврачебной (семейной) практики.
До передачи врачу общей практики всех функций по оказанию медицинской помощи детям и беременным женщинам организационная структура педиатрической и акушерско-гинекологической участковых служб будет сохранена. Взаимодействие этих служб с врачом общей практики планируется организовать по принципу партнерства (врач общей практики, педиатр, акушер-гинеколог), что обеспечит оказание первичной медицинской помощи всем членам семьи, прикрепившейся для медицинского обслуживания к врачу общей практики.
Организация общеврачебной практики предполагает расширение диапазона предоставляемых врачом медицинских услуг за счет оказания многопрофильной первичной медицинской помощи, в том числе, отдельных услуг хирургического, отоларингологического, офтальмологического и других профилей.
В целях обеспечения единых подходов, объемов и качества медицинской помощи оснащение общеврачебных практик планируется осуществлять в соответствии со стандартизованным перечнем помещений и оборудования (приказ МЗ ЧР №86 от 01.03.2000).
Необъемлемой частью работы врача общей практики должно стать оказание неотложной помощи обслуживаемому населению. Предусмотрено, что врачами индивидуальной общей практики неотложная помощь будет оказываться в период с 8 до 19 часов, врачами групповой общей практики – круглосуточно. Врач при этом будет обеспечиваться санитарным автотранспортом, устойчивой телефонной связью.
В формируемой модели оказания первичной медицинской помощи планируется изменение принципов взаимодействия пациента с врачами-специалистами. На первом этапе для изменения стереотипов поведения пациентов и повышения статуса врача первичного звена будет реализовываться принцип «обратного направления», когда пациент после консультации у специалиста для получения рецепта и больничного листа возвращается к закрепленному врачу общей практики. Со временем планируется перейти к более «жесткому» регулированию потоков к врачам-специалистам, когда консультация последних будет осуществляться только по направлениям врача общей практики или участкового врача.
Предусматривается, что врач общей практики будет иметь возможность оказывать медицинскую помощь больным в условиях стационарзамещающих технологий: дневных стационаров, стационаров на дому. Подобная организация лечебной, диагностической и реабилитационной помощи не только в амбулаторных, но и подобных полустационарных условиях, позволит уменьшить нагрузку на учреждения вторичного и третичного уровней. Кроме того, это будет способствовать поддержанию достаточного профессионального уровня врача.
Пациентам будет предоставлена свобода выбора врача общей практики. В сельской местности, где зачастую работает лишь один врач, выбор будет ограничен. Однако в городах пациенты по их выбору смогут «прикрепиться» на обслуживание в любой офис общей практики. Сохранится право поменять лечащего врача по желанию пациента, но не чаще одного раза в установленный период.
Наиболее эффективной формой оплаты труда врача общей практики представляется контрактная. В контракте, помимо так называемой базовой заработной платы, должны предусматриваться финансовые поощрения за достижение более высоких качественных показателей в своей работе, а также продвижение определенных механизмов снижения затрат (снижение необоснованного использования специализированной и стационарной помощи и т.д.). С другой стороны, в контракте должны содержаться и определенные штрафные санкции за “брак” в работе и неудовлетворительное выполнение возложенных обязанностей.
В целях обеспечения доступности специализированной амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению планируется организация межрайонных консультативно-диагностических центров на базе наиболее крупных центральных районных больниц. Будет продолжена практика выездной работы на селе республиканских учреждений и организована выездная работа указанных центров.
Будет происходить дальнейшее увеличение объемов стационарзамещающих услуг. Основными формами «дневного» обслуживания пациентов станут дневные стационары в составе действующих амбулаторных учреждений (подразделений), койки дневного пребывания в стационарных подразделениях больниц, стационары на дому. Следует четко определить категории пациентов и нозологических форм заболеваний, которые подлежат госпитализации в дневные стационары, исходя из основного принципа: дневной стационар является альтернативой круглосуточной стационарной помощи, а не альтернативой амбулаторно-поликлинического лечения.
Планируется расширить показания и увеличить объемы хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, для чего планируется укрепление материально-технической базы и повышение квалификации кадров амбулаторных хирургических служб.
Высвобождению ресурсов из затратного стационарного сектора, повышению клинической эффективности лечения будет способствовать развитие реабилитационных служб, ориентированных на оказание помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного пребывания, при этом максимально приближенных к месту жительства пациента. Диапазон форм оказания реабилитационных услуг широк: от массажа и простейших дыхательных упражнений на уровне фельдшерского пункта до центра восстановительного лечения, оснащенного современным оборудованием и специально подготовленными кадрами.
Часть круглосуточных коек будет переведена в разряд сестринского ухода, хосписов. Вместе с тем, широкое развитие в системе здравоохранения услуг по долгосрочному социальному уходу не планируется. Эти услуги в республике в настоящее время оказывает достаточно широкая сеть учреждений, функционирующих в системе социальной защиты (дома инвалидов, дома престарелых, медико-социальные центры для пожилых и т.д.).