Действующая организационная модель стационарной помощи
Сформированная в отечественном здравоохранении система предоставления медицинской помощи ориентирована преимущественно на стационарный сектор, затраты на который неоправданно высоки. В Чувашской Республике, как и в целом в Российской Федерации, развитие здравоохранения шло по пути наращивания сети медицинских учреждений, преимущественно стационарных, решения об открытии которых принимались зачастую без учета реальной потребности населения и глубокой социально-экономической оценки инвестиционных и организационных решений. Имевшее место в последние годы стремление муниципалитетов к самоизоляции еще более усугубило различия в типологии больничных учреждений и обеспеченности стационарной помощью жителей различных муниципальных образований.
Общий коечный фонд больничных учреждений в 2003 году объединял 13139 коек круглосуточного пребывания, превышая расчетный норматив Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 25%.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре по республике составила в 2003 году 13,2 дня (для сравнения: в странах–членах Организации экономического сотрудничества и развития средняя длительность госпитализации составляет 8 дней, в Канаде - 6-7 дней). Высокая длительность стационарного лечения при туберкулезе и психических расстройствах (в среднем 75.9 и 59.4 дня соответственно) связана со сложившимися подходами к терапии указанных категорий больных, которые предусматривают их изоляцию на весь период лечения.
Удлинению сроков пребывания больного в стационаре способствует многофункциональность койки: в настоящее время на ней могут проводиться как интенсивная терапия, так и длительное восстановительное лечение. Часть коек (до 50% в сельских участковых больницах) используется в качестве медико-социальных. В большинстве случаев пациент находится в круглосуточном стационаре до окончания предписанного курса лечения.
Другим фактором является достаточно продолжительный период диагностики в стационаре. Плановая госпитализация в 39,8% случаев осуществляется без предварительного догоспитального обследования, в связи с чем лечение с первого дня поступления в стационар начинается только у 87,4% больных.
Основными проблемами, обуславливающими необходимость реорганизации системы оказания стационарной медицинской помощи населению Чувашской Республики, являются:
· организационная и финансовая ориентированность существующей системы предоставления медицинской помощи преимущественно на стационарный сектор;
· нерациональность существующей сети больничных учреждений; избыточность коечного фонда и его неэффективное использование;
План реструктуризации системы стационарной помощи включает:
· реорганизацию сети больничных учреждений с формированием межтерриториальных медицинских центров;
· приведение коечного фонда стационаров в соответствие с определенными программой государственных гарантий расчетными нормативами;
· дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения;
· разделение объемов медицинской помощи по уровням ее оказания при обеспечении преемственности медицинского обслуживания больных;
· сокращение средней длительности пребывания больного на койке круглосуточного пребывания;
· рациональное использование дорогостоящих высокоспециализированных коек;
· развитие специализированных видов медицинской помощи с учетом проблем в состоянии здоровья населения региона (кардиохирургия, нейрохирургия, уронефрология).
Реорганизация стационарной помощи
Для успеха реорганизации стационарного сектора крайне важной является готовность первичного звена медико-санитарной помощи принять на себя дополнительные объемы медицинских услуг. Должны быть введены стимулы для врача общей практики (участкового врача) к снижению уровня госпитализации на участке обслуживания. Ориентация на госпитализацию наиболее серьезных случаев заболеваний потребует готовности стационарного сектора к работе в более интенсивном режиме, нежели принятый в настоящее время.
В предстоящий период для целей упорядочения организационного построения сети стационаров предполагается их разделение по уровню и диапазону предоставления круглосуточной стационарной помощи на следующие группы: I – стационары, оказывающие “базовые” виды медицинской помощи (центральные районные больницы, стационары небольших городских учреждений); II – стационары, оказывающие “базовые” и специализированные виды медицинской помощи (межтерриториальные медицинские центры, крупные территориальные медицинские учреждения, частично – медицинские учреждения, финансируемые из республиканского бюджета); III – стационарные отделения крупных больниц, предназначенные для оказания высокоспециализированной медицинской помощи третичного уровня.
Для указанных групп больниц разработан соответствующий диапазон услуг. Он ляжет в основу программ по лицензированию и аккредитации больничных учреждений, а также среднесрочных и долгосрочных программ развития каждого лечебно-профилактического учреждения.
Реорганизация системы предоставления стационарной помощи на селе.
Планируется открытие на базе сельских участковых больниц общеврачебных практик (индивидуальных, групповых) с койками дневного пребывания. На базе некоторых участковых больниц произойдет организация центров восстановительного лечения и реабилитации.
Другим мероприятием является организация работы стационаров в составе межтерриториальных медицинских центров, которая предусматривает сосредоточение «узких» специалистов и необходимого для организации их работы диагностического оборудования в межтерриториальных (окружных) медицинских центрах. Такими центрами должны стать муниципальные больницы в г. Алатырь, с. Батырево, г. Шумерля, г. Канаш, г. Новочебоксарск, где будет происходить централизация кардиологической, травматологической, гинекологической, неврологической служб, службы родовспоможения и некоторых других. С учетом компактного проживания населения и сложившихся потоков пациентов часть специализированных служб (офтальмология, онкология, нейрохирургия, ортопедия и др.) планируется централизовать в г. Чебоксары.
Реорганизация системы предоставления стационарной помощи в городах
В системе предоставления стационарной помощи населению г.Чебоксары, г.Новочебоксарск, г.Канаш, г.Шумерля, г.Алатырь планируется проведение таких мероприятий, как:
· организация межтерриториальных стационаров на базе городских лечебно-профилактических учреждений;
· организация корпоративной работы по использованию ресурсов диагностической службы.
В основе современных технологий оказания стационарной медицинской помощи лежит клинически и экономически обоснованное разделение лечебного процесса по степени его интенсивности, адекватно чему коечный фонд дифференцируется на койки интенсивного лечения, долечивания, восстановительного лечения, долговременного пребывания, медико-социального ухода.
В отделение (на этап) интенсивного лечения направляются больные, нуждающиеся в круглосуточном врачебном наблюдении и интенсивном лечении при возникновении острых заболеваний, отравлений и травм, обострении хронических болезней, после проведения плановых оперативных вмешательств для проведения комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно-важных органов. Отдельно в этом этапе следует рассматривать лечение больных в реанимационных отделениях, где оказывается помощь только больным, требующим аппаратного замещения функций организма.
Лечению в отделении (на этапе) долечивания подлежат больные, нуждающиеся в регулярном наблюдении врача и требующие комплекса лечебных мероприятий для полного или частичного восстановления функций организма после завершения курса интенсивной терапии и активного лечения. Долечивание может быть организовано в круглосуточном стационаре, в условиях стационарзамещающих технологий (дневной стационар, стационар на дому), в амбулаторных условиях (далее в указанном разделе плана будут рассматриваться круглосуточные стационарные койки долечивания). Особая форма долечивания больных - восстановительное лечение, когда нарушения систем организма требуют применения специальных мер реабилитации.
На этапе (в отделении, стационаре) долговременного пребывания оказывается помощь больным, как правило, с хроническим течением заболевания, которым требуется длительная терапия для восстановления нарушенных функций организма.
Отделения (койки) медико-социального ухода обеспечивают длительную помощь (включая регулярную медицинскую сестринского уровня) хроническим больным, лицам ослабленным, недееспособным или выздоравливающим. В большинстве случаев такие отделения (койки) предназначены для пожилых людей.
Следует уйти от традиционно сложившейся системы оценки уровня стационарной помощи на основе подведомственности (республиканский – третичный, муниципальный – вторичный) к оценке коечного фонда на основе технологичности оказания медицинской помощи.
С целью четкого разделения потоков больных по уровням оказания стационарной медицинской помощи (вторичный - “базовые” и специализированные виды помощи, третичный – высокоспециализированные виды) разработаны перечень показаний и порядок направления больных на лечение в стационары третичного уровня.
Перспективы развития в республике специализированных видов медицинской помощи определяются “вкладом” тех или иных групп заболеваний в социально-экономические потери общества в связи с заболеваемостью, временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью.
В рамках действующих целевых программ будет продолжено совершенствование кардиологической службы с развитием кардиохирургии. С учетом социальной значимости проблемы эндокринной патологии предусмотрены проведение широкомасштабной кампании по профилактике йоддефицитных состояний, а также организация раннего выявления и эффективного хирургического лечения эндокринологической патологии. Ведущая роль травматизма в преждевременной смертности и инвалидизации трудоспособного населения определила приоритетность развития травматологической службы. Ее структурная реорганизация предусматривает сосредоточение ресурсного и кадрового потенциала в нескольких крупных межтерриториальных отделениях; на оказание неотложной помощи будут ориентированы травматологические пункты. Планируется организация республиканского центра лечения огнестрельных ранений (в составе городской больницы скорой медицинской помощи, г.Чебоксары) и двух центров эндопротезирования суставов (в составе республиканской клинической больницы №1 и городской больницы №3 г.Чебоксары).